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  GKV übernimmt nicht, weil PKV anteilig erstattet hat
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   Annei
schrieb am 19.07.2017 10:42
Hallo zusammen,

mein Mann und ich haben unsere erste ICSI hinter uns, die leider negativ war.
Nun schlagen wir uns mit der Kostenrückerstattung der Behandlung und Medikamente herum. Und hierzu stellen sich mir immer wieder neue Fragen, daher dieser Post hier.

Die Ausgangslage ist folgende: ich bin bei der TK gesetzlich versichert, mein Mann zu 50% privat bei der Debeka und zu 50% bei der Beihilfe (NRW). Mein Mann ist Alleinverursacher.

Die PKV hat anstandslos 50% der Behandlungs- und Medikamentenkosten übernommen. Sie geht nach dem Verursacherprinzip. Die Beihilfe geht dummerweise nach dem Kostenteilungsprinzip und somit übernimmt sie nur Kosten, die bei meinem Mann anfallen (also quasi nichts).

So und nun kommen wir zu meinem Problemfall: die TK. Sie übernimmt normalerweise 50 % der Kosten. Nachdem wir dort alle Rechnungen eingereicht hatten, rief heute eine Dame an und teilte mir mit, dass die TK nichts übernehmen könnte, weil die PKV meines Mannes ja schon 50% erstattet habe. Die Zahlung des gesetzlichen Anteils der GKV würde immer in Abhängigkeit von gezahlten Erstattungen der PKV berechnet. Ich bin wirklich verwirrt, weil ich auf der einen Seite hierzu überhaupt nichts im Internet finden konnte (okay, das muss nichts heißen). Auf der anderen Seite bekomme ich hierzu ständig gegensätzliche Aussagen der Mitarbeiter der TK selbst. Ich habe mich im Vorfeld mehrfach telefonisch erkundigt, ob die TK übernimmt, auch wenn die PKV zahlt. Und das wurde mir dann auch bestätigt. Leider habe ich nichts schriftlich.

Die KiWu-Klinik hat uns eine private Rechnung ausgestellt, die natürlich gepfeffert ist. Daher wäre uns wirklich sehr daran gelegen, wenn wir nicht auf der Hälfte der Kosten sitzen bleiben würden.

Was stimmt denn nun bzgl. der Kostenübernahme durch die GKV? Wie sind hier eure Erfahrungen? Das man solche Mitteilungen kurz vorm Sommerurlaub bekommt .... traurig

LG
Annei


  Re: GKV übernimmt nicht, weil PKV anteilig erstattet hat
avatar    Luzie***
Status:
schrieb am 22.07.2017 08:57
Hallo Anni,

Ich kann da leider nicht wirklich helfen. Allerdings war es auch meine Erfahrung, dass sich die TK da gerne zurücknimmt, wenn der Verursacher privat versichert ist und seine PKV zahlt.

Hattest Du im Vorfeld einen Behandlungsplan bei der TK genehmigen lassen? Das sollte eigentlich passiert sein, sonst kann die TK aufgrund der fehlenden Genehmigung rein formal die Kostenübernahme ablehnen.

Kennst Du die unabhängige Pateinetenberatung Deutschland UPD [www.patientenberatung.de]? Da würde ich mich hinwenden, die beraten unabhängig und kostenfrei bei Problemen mit der Krankenversicherung.

Alles Gute,
Luzie


  Re: GKV übernimmt nicht, weil PKV anteilig erstattet hat
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   Nespresso
schrieb am 16.09.2017 14:04
Hallo Annei,

evtl. kann ich was dazu beitragen.
Wir hatten eine vergleichbare Situation. D.h. ich als Mann bin der Alleinige Verursacher und bin privat versichert. Wir haben nun die 5. ICSI hinter uns. Dabei kam es zu 2 positiven Versuchen. Die werden dann ja meines Wissens "nicht angerechnet" bei den max. 3 Versuchen die von der GKV zu übernehmen sind.

Jedenfalls hatte sich die TK auch direkt zu Beginn geweigert, irgendwas zu übernehmen, nach zahlreichen Diskussionen, auch von Seiten meiner PKV, hat sie sich dann aber an 3 Versuchen zu 50% beteiligt. Teilweise haben das die Kassen dann untereinander geregelt. Daher würde ich dringend Deine PKV einbinden. Die haben auch die gesetzlichen Grundlagen parat.

Da ich mich auf die ersten Aussagen der TK meiner Frau verlassen hatte, sind auch alle Rechnungen privat auf meinen Namen gelaufen. Da machen es sich die Kliniken gerne leicht, anstatt alles korrekt in PKV und GKV Anteil aufzuteilen. Das kann dann später natürlich noch zu unwägbarkeiten führen, wenn Du Deine Behandlungsrechnungen mit dem Rechnungsämpfänger Mann bei der TK einreichst.

Schlussendlich habe ich die TK dann doch noch als kooperativ und entgegenkommend empfunden. Ich würde da (auch wenn es sicherlich in der Situation schwer ist) versuchen telefonisch Druck zu machen, bzw. zu intervenieren.

Wenn Du noch Fragen hast, melde Dich gerne, bin aber noch bis zum 24. im Urlaub.

LG


  Re: GKV übernimmt nicht, weil PKV anteilig erstattet hat
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   HebiAA85
schrieb am 30.09.2017 13:20
Hallo Annei,

wir sind in genau derselben Situation, nur mit der Barmer!

Vor der 1. ICSI haben wir die Kostenübernahme beantragt und natürlich auch dazu gesagt, dass mein Mann zu 50% bei der Debeka und 50 % Beihilfe versichert ist.
Die Kostenübernahme der Hälfte bei drei Versuchen wurde uns zugesagt.

Die Rechnungen kamen (wegen Verursacherprinzip alle an meinen Mann gerichtet) , wir haben alles entsprechend eingereicht, PKV zahlt, GKV nicht.
Jetzt sagen sie auch, da die Versicherung meines Mannes schon die Hälfte übernommen hat, übernehmen sie nichts mehr.

Super. Alles in Vorkasse geleistet und jetzt stehen wir da.
Streiten uns jetzt seit Juni mit denen rum. Wirklich enttäuschend, dass einen die Versicherung da so hängen lässt und man in einer eh schweren Zeit auch noch so einen Kampf mit denen ausfechten muss.

Lg


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  Re: GKV übernimmt nicht, weil PKV anteilig erstattet hat
avatar    Luzie***
Status:
schrieb am 30.09.2017 15:51
Hallo,

wenn ich mich richtig erinnere (ist bei uns schon etwas her), dann ist die GKV aus der Kostenübernahme/Erstattung raus, wenn die PKV des Verursachers zahlt.
Erst wenn die PKV nachweislich nicht zahlt übernimmt die GKV 50% der bei ihrem Versicherten entstanden Kosten bis zum EBM-Satz. Es entsteht also in jedem Fall eine Leistungslücke, da der EBM-Satz noch nichtmal dem einfachen Satz nach GOÄ entspricht.

VG,
Luzie




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