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  Schikane durch PKV? Verweigerung der Kostenübernahme eines 2. Versuchs...
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   audrey2808
schrieb am 24.08.2012 11:53
Ihr Lieben, lieber RA Langsdorff,
kann mir jemand helfen bzw. eigene Erfahrungen mitteilen in Zusammenhang mit der Kostenerstattung durch die PKV (vielleicht sogar speziell mit der DKV)? Mittlerweile bin ich echt angeschlagen, denn den Nervenkrieg mit der KK zusätzlich zu den (bisher leider noch erfolgslosen) Versuchen – das braucht kein Mensch.
Ich sitze mittlerweile auf ca. 11.000 EUR nicht erstatteten Kosten für 1 ICSI sowie Chromosomenanalyse, Laborwerte, Ultraschall etc. . Mein Arzt meint, die DKV wolle mich nur schikanieren und auf Zeit spielen – aber kann das stimmen? Ist sowas zulässig?
Zum Hintergrund: Ich hatte zwischen 2009 und 2010 ca. 5 erfolgslose IUI’s bei meinem FA. Die Kosten hierfür hat meine KK übernommen, wenn auch widerwillig - und nicht ohne m.E. unnötige Bemerkungen wie „In diesem Zusammenhang erlauben Sie uns bitte den Hinweis, dass es wissenschaftlich erwiesen ist, dass mit zunehmendem Alter der Frau die Fruchtbarkeit deutlich abnimmt. Der Zeitpunkt liegt zwischen dem 30. Und 35. Lebensjahr.“ Finde ich echt überflüssig, sowas in einem Schreiben zu erwähnen...
Dann hat mir meine KK im November 2010 nach monatelangem Warten die Zusage für zunächst 1 IVF gemacht. Zu diesem Zeitpunkt war ich inzwischen 38 Jahre alt. Der Versuch war leider erfolglos – es wurden nur wenige Eizellen produziert und es kam gar nicht zum ET. Mein Repro-Arzt riet mir, gleich einen neuen Versuch zu starten mit höherer Stimulation – allerdings solle ich keinen Antrag auf Kostenübernahme im Vorfeld zu stellen, „um keine schlafenden Hunde zu wecken – zahlen müssen die ohnehin.“
Habe ich dann auch gemacht. Der Versuch war besser – mehr Eizellen, aber leider keine Schwangerschaft. Danach wieder US, ständige Kontrollen, Laborwerte, Chromosomenanalyse etc.
Es ist klar, dass mein AMH Wert recht niedrig ist – aber laut meines Arztes hatte ich immer eine Erfolgsaussicht von > 15%. Darf dann meine KK sich so verhalten? Sie hat nur die erste IVF bezahlt (die ohne ET) – und jetzt stellt sie sich einfach auf den Standpunkt „Das wars“. Mein Arzt hat bereits ein Gutachten hingeschickt, laut dem die Erfolgsaussicht > 15% ist, und der AMH Wert allein nicht als Kriterium dienen kann. Dennoch haben sie mir seit 10 Monaten nichts erstattet – und 11.000 EuR sind echt viel.
Kann mir jemand seine Erfahrungen schildern bzw. mir einen Rat geben?
Lieben Dank
audrey


  Re: Schikane durch PKV? Verweigerung der Kostenübernahme eines 2. Versuchs...
avatar    christkindle
Status:
schrieb am 25.08.2012 13:05
Leider arbeite ich nicht in der KIWU Bearbeitung, daher kann ich nur bedingt mithelfen:

Der Satz gehört da definitv nicht hin - definitv, da würde ich eine Beschwerde beim Vorstand in Betracht ziehen, das ist schon unverschämt.

Wie lange liegen die UL schon? Soweit ich noch weiß ist es zulässig, dass die KK sich 3 Monate Zeit lässt, dann müssen sie Abschläge zahlen ( falls keiner mehr in Deiner Antwort darauf eingeht melde dich bitte per PN, ich suche Dir dann den entsprechenden § des VVG raus.

Was aber nicht geht ist die Aussage Deines Arztes: Wer sagt denn das die Kasse zahlen muss? Bestimmt er das? und wenn nicht? Zahlt er es Dir dann? Kein Arzt kann jemals entscheiden was welche Kasse zahlt. Davon niemals beidnrucken lassen!

Außerdem fordere Dir die Gutachten an die die Kasse hat anfertigen lassen. Daraus ergeben sich viele neue Argumentationshilfen!

Und wenn das alles nichts hilft, dann Ombudsmann.


  Re: Schikane durch PKV? Verweigerung der Kostenübernahme eines 2. Versuchs...
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   RA von Langsdorff
schrieb am 27.08.2012 09:25
Guten Tag Audrey,

vielen Dank für Ihre Anfrage. Nach Ihren Schilderungen, gehen wir davon aus, dass Sie einen Anspruch auf Kostenerstattung der Aufwendungen für die künstliche Befruchtung haben. Kriterium dafür ist die medizinische Indikation und der Erfolgsaussicht der Behandlung. Diese hängt von verschiedenen Faktoren ab. In Summe müssen diese den Schluss zulassen, dass eine Erfolgswahrscheinlichkeit von über 15 % besteht. Dies hat Ihr Arzt bestätigt. Damit ist, solange nicht das Gegenteil erwiesen ist, davon auszugehen, dass Ihre Krankenkasse Ihnen gegenüber eine Erstattungspflicht hat. Wenn sich die Krankenkasse dennoch weigert die Kosten zu übernehmen, so ist das vom jetzigen Standpunkt aus gesehen, nicht nachvollziehbar. Weil Ihre Kostenlast sehr hoch ist und die Krankenkasse ihre Position offensichtliche nicht verändern wird, raten wir Ihnen, gemeinsam mit uns zu überlegen, ob sie rechtlich dagegen vorgehen sollten.

Noch einmal nach Ihrem Bericht sind die Erfolgsaussichten einer Kostenübernahme gut. Da der Teufel bekanntlich im Detail steckt, ist eine abschließende Beurteilung aber erst nach Durchsicht der relevanten Unterlagen möglich.

Wir laden Sie deshalb ein, sich persönlich an unsere Kanzlei zu wenden, damit wir etwaige weitere Schritte besprechen können.

  Signatur   Udo von Langsdorff

Fachanwalt für Medizinrecht
www.lw-recht.de
Tel.: 030/505659570
E- Mail: udo.langsdorff@medizinrecht.de


Bitte beachten Sie, dass eine Antwort hier im Forum eine umfassende und persönliche rechtliche Beratung nicht ersetzen kann.



  Re: Schikane durch PKV? Verweigerung der Kostenübernahme eines 2. Versuchs...
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   audrey2808
schrieb am 29.08.2012 11:29
Liebes Christkindle,
erst mal vielen Dank für Deine Hilfe. Dieses (!) Wochenende habe ich nun ein finales Schreiben der DKV erhalten, in dem Sie definitiv die Kostenübernahme für den 2. Versuch im Nov 2011 sowie die Kosten für Laborwerte, Chromosomenanalyse etc ablehnen („aus Ihrem aktuellen Schreiben ergeben sich keine neuen Erkenntnisse, die zu einer Änderung unserer Entscheidung führt.“). Die DKV beschreibt die Historie – allerdings leicht fehlerhaft. Beispielsweise sagt sie, dass beim 1. Versuch „trotz Stimulation keine Eizellen gewonnen werden konnten“. Das ist falsch. Es konnte 1 gewonnen werden (beim 2. Versuch dann 3 Eizellen). Abschliessend schreibt die DKV, dass „der bekannte AMH-Wert passt zu den geschilderten Abläufen. Insgesamt liegen ungünstige Voraussetzungen für das Erreichen einer Schwangerschaft mit Entbindung vor.“
Tja, jetzt kann ich überlegen, was ich damit anfange.
Übrigens: Die ersten Belege hatte ich im November 2011 eingereicht, den Rest dann im Februar 2012. Die DKV hatte sich zwischendurch in der Tat gemeldet, aber v.a. um immer neue Laborwerte anzufordern, um den Leistungsanspruch für den 2. Versuch zu prüfen.
Die Idee, einen Brief an den Vorstand zu schicken, finde ich auf jeden Fall super. Das werde ich auf jeden Fall noch diese Woche in Angriff nehmen, sobald es mir besser geht und ich einen relativ emotionsfreien Brief schreiben kann. Und das mit den Gutachten mache ich auch – vielen Dank, das hat echt geholfen!
Was meinen Arzt betrifft, hast Du natürlich recht - im Nachhinein denke ich auch, dass ich seinen Aussagen zu leichtgläubig vertraut habe. Aber er war so überzeugend, und meinte immer, ich solle mir keinen Kopf machen, die Erfolgswahrscheinlichkeit >15% ist auf jeden Fall gegeben, und die KK müsse auf jeden Fall zahlen. Und als Laie vertraut man da gerne…
Egal, wie sich die Sache jetzt bei mir entwickelt (ich werde euch auf dem Laufenden halten, und ich werde nicht aufgeben) – vielleicht hilft es anderen Paaren im Umgang mit Ihrer KV, oder zumindest, weniger gutgläubig mit dem Arzt zu sein.
LG audrey


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  Re: Schikane durch PKV? Verweigerung der Kostenübernahme eines 2. Versuchs...
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   audrey2808
schrieb am 29.08.2012 15:36
Guten Tag Herr RA von Langsdorff

vielen Dank für Ihre Einschätzung. Das ist ein Hoffnungsschimmer. Ausserdem ist es immer hilfreich, wenn man als Laie nicht völlig allein mit der Situation ist.

Mein Arzt wusste und weiss von den Schwierigkeiten mit der DKV. Er hat aber die Erfolgsaussicht immer als größer 15% eingestuft – was er auch dadurch bestätigt sieht, dass der 2. Versuch (3 Eizellen) besser verlief als der 1. Versuch (1 Eizelle ohne ET). Sonst hätte er mir bestimmt davon abgeraten, eine 2. ICSI, die Chromosomenanalyse etc zu machen (?).

Aber wie Sie sagen – der Teufel steckt im Detail. Die KK zieht sich auf Ihre Position zurück („4 Inseminationsversuche mit frustranem Verlauf“, „1 IVF/ ICSI, keine Eizelle (DAS IST ÜBRIGENS FALSCH) ohne Transfer“, Fazit der KK: „Der bekannte AMH-Wert passt zu den geschilderten Versuchsabläufen. Insgesamt liegen ungünstige Voraussetzungen für das Erreichen einer Schwangerschaft mit Entbindung vor.“

Gerne würde ich mich persönlich bei Ihnen melden, nachdem ich ein Schreiben an den Vorstand der KK verfasst habe. Ich hoffe, das ist ok. Ich kann die Haltung der KK nicht verstehen, und frage mich, wieso sich eine KK derart unnachgiebig bei einer sonst absolut gesunden Patientin, die nie größere Leistungen in Anspruch nimmt, verhält.

Grüße audrey


  Re: Schikane durch PKV? Verweigerung der Kostenübernahme eines 2. Versuchs...
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   RA von Langsdorff
schrieb am 05.09.2012 08:40
Guten Tag Audrey,

Sie sind herzlich eingeladen, sich mit unserem Büro bezüglich Ihrer Angelegenheit in Verbindung zu setzen, damit wir Ihre Möglichkeiten besprechen können.

  Signatur   Udo von Langsdorff

Fachanwalt für Medizinrecht
www.lw-recht.de
Tel.: 030/505659570
E- Mail: udo.langsdorff@medizinrecht.de


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