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  PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   angie1
Status:
schrieb am 19.08.2012 13:29
... was können wir noch tun, oder haben wir was falsch gemacht?

Hallo,
ich habe seit Jahren PCO und wußte, dass wir nur durch eine künstliche Befruchtung unseren Kinderwunsch erfüllen können. Ich bin mittlerweile auch seit 8 Jahren zu 50 % bei der Debeka und 50 % bei der Beihilfe.
Im Januar+Februar hatten wir ein Beratungsgespräch mit einem Mitarbeiter der Debeka, da mein Mann nun auch in die PKV wechseln wollte, was er seit Mai nun auch ist.
Er wurde befragt, ob er irgendwelche Erkrankungen hat usw., was er verneinte und auch so stimmte!
Im Februar hatten wir das Erstgespräch in der KIWU, diese bestätigten mein PCO und das wir mit Hormonbehandlung und GVnP anfangen. Mein FA wollte im Dezember noch ein Spermiogramm von meinem Mann, um eine Erkrankung bei ihm auszuschließen. Dieses Spermiogramm legten wir dann auch bei der KIWU vor. Ich galt nach wie vor als Alleinverursacher.
Dann wechselten wir zur IUI, die Kosten wurden von der Beihilfe zu vollen 50% übernommen, ohne FRagen und Problemen, schickte einfach das Attest von der Kiwu mit. PKV zahlte die 1. IUI auch zu vollen 50%. Am 04.06. bescheinigte die KIWU für meinen Mann noch, dass "die andrologische Anamnese unauffällig ist und dass das Spermiogramm eine Normozoospermie"ergibt.
Im nächsten Zyklus war das SG für die IUI nicht mehr so gut und man diagnostizierte ein OAT I.
Jetzt prüft die PKV von meinem Mann, ob er falsche Angaben gemacht habe. Aber wir haben die Diagnose doch erst seit mitte Juni!!!!! Ich bin nach wie vor auchHauptverursacher.
Wir sollen nachweisen, bei wem er die letzten 3 Jahre (bis 31.05.12) wegen dem OAT in Behandlung war usw.... WAr er nirgends, weil er diese Diagnose auch nicht hatte. Mit einem OAT I hätte die Kiwu ja wohl auch nicht gesagt wir fangen mit GVnP an und machen dann IUI, sondern gleich, so wie es jetzt geplant ist eine ICSI.

Wir sind total fertig und haben Angst, dass die uns jetzt irgendeinen Strick drehen, dass die nicht zahlen müssen.
Was können wir tun um Beweise zu bringen. Das Attest vom 04.06.12, also nach dem 1.Monat der Versicherungszeit müsste doch reichen?
Ich galt doch als alleiniger Verursacher, ich hätte doch nichts wegen meiner Erkrankung was sagen müssen, wenn mein Mann bei der PKV eintritt, oder? Seit dem ich die Rechnung von meinem Mann für die Spermienaufbereitung für die IUI eingereicht habe, zahlen sie nicht. Es sind jetzt schon über 3 Monate und über 3500€ an Rechnungen. Wir wollen nächste Woche mit der ICSI beginnen. An Ruhe und Entspannung ist nicht mehr zu denken!

Ich hoffe ihr könnt uns weiterhelfen.
Gerne auch Tipps vom RA.

Vielen Dank, angie


  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   meingott
schrieb am 19.08.2012 17:52
Mach dir mal keinen Kopf wegen der Versicherung deines Mannes, da habt ihr das alles richtig gemacht.
Mehr noch:
Ihr könnt mit dem ersten Spermiogramm vor Vertragsabschluss ja sogar beweisen, dass alles okay war und
ihr nichts von einem Problem wusstet.
Soweit ich weiss, ist es nicht verboten, krank zu werden, wenn man privat versichert ist smile

Also gebt der Verischerung einfach die Info von dem Urologen, bei dem er im Dezember war - oder lasst euch von dem Urologen gleich einen Schrieb aufsetzen, mit Inhalt: Mann war/ist Patient bei uns, wurde erstmals Dez/2011 untersucht, da war alles paletti.
Dann können die euch doch gar nichts.

Das gleiche Spielchen haben die bei mir auch gemacht.

Ich weiss auch nicht, wer dann für die Spermienaufreinigung zahlen muss, aber eine von beiden Versicherungen wird es müssen.
Entweder deine zu 50% oder seine zu 100% (wenn das alles mitversichert ist, natürlich).


1 mal bearbeitet. Zuletzt am 19.08.12 17:53 von meingott.


  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   Illiana
schrieb am 19.08.2012 18:12
ich stimme meingott fast komplett zu, außer dass seine PKV für die IUIs nichts zahlen muss, solange du bei diesen noch die Verursacherin warst. Die Beihilfe zahlt allerdings nicht seine Kosten, sondern nur deine.


  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   angie1
Status:
schrieb am 20.08.2012 07:32
@meingott: das SG habe ich bereits im April hingeschickt, danach wurde bei mir alles zu den 50%, die ich dort versichert bin, auch gezahlt.
@Illiana: Die Rechnung für von meinem Mann für die Aufbereitung (150€) habe ich auch nur bei der PKV eingereicht und dann mit der Frage, ob er sie selbst einreichen soll, oder ob es über mich geht. Da warte ich ja seit 3 Monaten auf Antwort. Am Telefon sagte man mir damals aber ich kann sie bei mir mit einreichen. Ja bei der Beihilfe hab ich seins nicht mit abgerechnet, da es ja auch auf seinen Namen läuft. Die 1. IUI fand am 01.06. statt, also auch noch genau an dem Tag, an dem mein Mann 1 Monat in der PKV war.

Danke, dass ihr meine Meinung auch bestätigt habt, ich fühle mich/wir fühlen und im Recht. Ich hoffe dass dann das Thema auch erledigt ist und nicht jetzt bei der ICSI wieder alles anfängt. Naja erstmal muss das jetzt erledigt werden. Sie wollen jetzt alle Ärzte anschreiben, bei denen mein Mann die letzten 3 Jahre in Behandlung war, das wird also noch dauern.

LG Angie


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  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   RA von Langsdorff
schrieb am 20.08.2012 09:40
Hallo Angie1,

vielen Dank für Ihre Anfrage. Die Darlegungs- und Beweislast für eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht trägt grundsätzlich die Versicherung. Damit eine rechtliche Konsequenz aus einer Verletzung gezogen werden kann, muss der Versicherungsnehmer von den anzuzeigenden Gefahrumständen Kenntnis gehabt haben und ihm muss auch bewusst gewesen sein, dass der nicht angezeigte oder falsch angezeigte Umstand gefahrerheblich war. Auch in Ihrem Fall wird die Versicherung in der Sache vortragen müssen, dass Ihre Angaben falsch waren. Sie können aber aufgrund der Untersuchungsergebnisse konkret darlegen, dass Sie keine Kenntnis von Umständen hatten, die jetzt streitig sind. Daher sollten Sie sich keine allzu großen Sorgen machen.

Sollte die Versicherung die von Ihnen vorgelegten Untersuchungsergebnisse anzweifeln, zögern Sie nicht, sich direkt mit unserem Büro in Verbindung zu setzen, damit wir besprechen können, wie Sie darauf adäquat reagieren können.

  Signatur   Udo von Langsdorff

Fachanwalt für Medizinrecht
www.lw-recht.de
Tel.: 030/505659570
E- Mail: udo.langsdorff@medizinrecht.de


Bitte beachten Sie, dass eine Antwort hier im Forum eine umfassende und persönliche rechtliche Beratung nicht ersetzen kann.



  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   Gast2012
schrieb am 23.08.2012 17:51
Hallo angie,

habt ihr der Versicherung bereits erlaubt, dass sie alle Ärzte deines Mannes anschreiben und Behandlungsunterlagen der letzten drei Jahre einfordern darf? Ich würde dem, falls das geht, schnellstens widersprechen. Wer weiß, was die dann noch alles rauskramen werden und den strittigen Punkt könnt ihr ja eindeutig belegen.

Viele Grüße


  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   angie1
Status:
schrieb am 23.08.2012 18:41
Hallo Gast 2012,
wir haben der Versicherung natürlich erlaubt nachzufragen. Mein Mann hat absolut nichts zu verbergen. Er war mindestens 10 Jahre nicht beim Arzt, außer die jährlichen Untersuchungen beim Zahnarzt und da ging er nach 5 min. mit seinem Stempel wieder raus. Er hatte beim Gespräch mit der Versicherung sogar seine Aknebehandlung vor X Jahren angegeben, was der Berater auch notierte. Also es gibt absolut nichts, was sie "rauskramen" könnten. Er trinkt nicht, raucht nicht, macht Sport, hat kein Übergewicht...
Ich will nur endlich Klärung. Die ganze Behandlung macht mich schon kaputt und nun muss ich mir auch noch deswegen Sorgen machen. Ich ´bereue zutiefst, meinen Mann überredet zu haben in die Private zu gehen. Bzw. in die Debeka. Er wollte in eine andere und da wäre ein Freund von ihm der Berater gewesen und der hätte dieses Theater mit der PKV sicher nicht zugelassen. Sogar über die GKV höre ich hier bessere Sachen bzgl. kB.

VG


  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   meingott
schrieb am 23.08.2012 20:13
Nuja, die GKV würde aber auch nur 50% zahlen....


  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   angie1
Status:
schrieb am 24.08.2012 07:39
Ja aber 50% sind im Moment mehr als nix.
Meinst du die PKV würde mehr zahlen? Die Frage wurde mir ja auch noch nicht beantwortet. Ich habe um Auskunft schriftlich im Mai gebeten!


  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   meingott
schrieb am 24.08.2012 12:45
So wie es du es schilderst steht euch ja wohl die Leistung der PKV (welcher auch immer zu),
und die PKV hat keine 50% Klausel, die muss dann komplett das rechtlich abrechnungsfähige Prozedere zahlen, also 100%.


  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
avatar    christkindle
Status:
schrieb am 25.08.2012 13:16
Jetzt mal keine Panik. Ich habe mal APV gemacht.

Also:


... was können wir noch tun, oder haben wir was falsch gemacht?

Hallo,
ich habe seit Jahren PCO und wußte, dass wir nur durch eine künstliche Befruchtung unseren Kinderwunsch erfüllen können. Ich bin mittlerweile auch seit 8 Jahren zu 50 % bei der Debeka und 50 % bei der Beihilfe.

Hast Du die Rechnungen bei der Kasse auch eingereicht? Dann hatten Sie davon Kenntnis. Nur bei der Antragsannahme nicht richtig geschaut. Stand auf den Rechnungen mal unerfüllter Kinderwunsch oder Kinderwunsch?

Im Januar+Februar hatten wir ein Beratungsgespräch mit einem Mitarbeiter der Debeka, da mein Mann nun auch in die PKV wechseln wollte, was er seit Mai nun auch ist.
Er wurde befragt, ob er irgendwelche Erkrankungen hat usw., was er verneinte und auch so stimmte!

Steht im Antrag die Frage:

Haben Beratungen oder Untersuchungen im Zusammenhang mit unerfülltem Kinderwunsch stattgefunden? Was habt ihr ggf. angekreuzt?


Im Februar hatten wir das Erstgespräch in der KIWU, diese bestätigten mein PCO und das wir mit Hormonbehandlung und GVnP anfangen. Mein FA wollte im Dezember noch ein Spermiogramm von meinem Mann, um eine Erkrankung bei ihm auszuschließen. Dieses Spermiogramm legten wir dann auch bei der KIWU vor.

Habt ihr genau diese Untersuchung angegeben? Im Antrag wurde ja auch nach allen Behandlungen oder Arztbesuchen gefragt.

Ich galt nach wie vor als Alleinverursacher.
Dann wechselten wir zur IUI, die Kosten wurden von der Beihilfe zu vollen 50% übernommen, ohne FRagen und Problemen, schickte einfach das Attest von der Kiwu mit. PKV zahlte die 1. IUI auch zu vollen 50%. Am 04.06. bescheinigte die KIWU für meinen Mann noch, dass "die andrologische Anamnese unauffällig ist und dass das Spermiogramm eine Normozoospermie"ergibt.
Im nächsten Zyklus war das SG für die IUI nicht mehr so gut und man diagnostizierte ein OAT I.


Jetzt prüft die PKV von meinem Mann, ob er falsche Angaben gemacht habe. Aber wir haben die Diagnose doch erst seit mitte Juni!!!!! Ich bin nach wie vor auchHauptverursacher.
Wir sollen nachweisen, bei wem er die letzten 3 Jahre (bis 31.05.12) wegen dem OAT in Behandlung war usw.... WAr er nirgends, weil er diese Diagnose auch nicht hatte. Mit einem OAT I hätte die Kiwu ja wohl auch nicht gesagt wir fangen mit GVnP an und machen dann IUI, sondern gleich, so wie es jetzt geplant ist eine ICSI.

Wir sind total fertig und haben Angst, dass die uns jetzt irgendeinen Strick drehen, dass die nicht zahlen müssen.
Was können wir tun um Beweise zu bringen. Das Attest vom 04.06.12, also nach dem 1.Monat der Versicherungszeit müsste doch reichen?
Ich galt doch als alleiniger Verursacher, ich hätte doch nichts wegen meiner Erkrankung was sagen müssen, wenn mein Mann bei der PKV eintritt, oder? Seit dem ich die Rechnung von meinem Mann für die Spermienaufbereitung für die IUI eingereicht habe, zahlen sie nicht. Es sind jetzt schon über 3 Monate und über 3500€ an Rechnungen. Wir wollen nächste Woche mit der ICSI beginnen. An Ruhe und Entspannung ist nicht mehr zu denken!
itte beantworte alle meine offenen Fragen!
B


  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   Illiana
schrieb am 25.08.2012 13:33
Zitat
meingott
So wie es du es schilderst steht euch ja wohl die Leistung der PKV (welcher auch immer zu),
und die PKV hat keine 50% Klausel, die muss dann komplett das rechtlich abrechnungsfähige Prozedere zahlen, also 100%.

wenn sie zu 50% bei der PKV versichert ist, müssen sie auch nur 50% zahlen.


  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   meingott
schrieb am 25.08.2012 13:45
Es geht hier doch gar nicht um ihre PKV Beihilfe-Versicherung, sondern um seine,
die jetzt Zicken macht.
Darum sind die Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand doch auch bezüglich des Leistungsanspruches ihres mennes gegenüber seiner versicherung völlig belanglos, oder?


  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   Illiana
schrieb am 25.08.2012 15:25
Zitat
meingott
Darum sind die Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand doch auch bezüglich des Leistungsanspruches ihres mennes gegenüber seiner versicherung völlig belanglos, oder?

Eigentlich nicht, der Verursacher muss zahlen und wie soll die Versicherung rausfinden wer es ist, wenn sie nichts von Ihrer Krankengeschichte wissen?


  Re: PKV prüft vorvertragliche Anzeigenpflicht...
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   angie1
Status:
schrieb am 25.08.2012 18:37
Hallo,
also ich versuche mal die Fragen zu beantworten.
@Christkindl: also auf meinen früheren Rechnungen vom FA stand sicher Sterilität mal drauf. Die Frage ist nur, warum sollten sie meine Krankengeschichte anschauen, wenn mein Mann in die PKV eintritt?
Bis zu diesem Zeitpunkt haben keine Beratungen bzgl. Kinderwunsch stattgefunden. Der Berater fragte, was er für Erkrankungen hatte und wo er in Behandlung war. War er ja nicht. Der Berater hat die Fragen gestellt und dann gleich in den PC getippt. Ich würde behaupten, dass die Frage nicht war, bei welchen Ärzten er war. Also nur welche Erkrankung und Behandlung.
Im März hatten wir die 1. Behandlung (Hormanbehandlung und GVnP). Diese Rechnungen reichte ich im April ein. Die PKV zahlte nicht, weil sie ein Attest vom Arzt wollten, ob die Medis und die Behandlungen im Zusammenhang mit einer kB standen. Dann wolten sie ein Spermiogramm von meinem Mann. Im Mai stellte die KiWu das Attest aus, dass ich Verursacher bin wegen PCO und Follikelreifungsstörung. Deshalb auch GVnP. Das SG vom Dez. 2011 schickte ich mit. Danach wurden mir die 50% von der PKV überwiesen. Also war zu diesem Zeitpunkt wohl auch alles klar.
Die Beihilfe hat übrigens immer ohne Probleme auch die 50% gezahlt.

Also ich hab noch mal nachgeschaut alle Atteste, zuletzt am 04.06., haben mich als Verursacher benannt. Am 14.06. gab es ein 1. Attest, dass OAT I mitbenennt.
Und ich kann mir auch nicht vorstellen, dass die Kiwu GVnP oder ne IUI vorgeschlagen hätten, wenn vorher schon OAT diagnostiziert worden wäre.

@iliana: Ganz genau richtig. Ich bekomme von der PKV 50 %, mein Mann bekommt 90% gezahlt, Rest wäre wohl Eigenanteil. Die Beihilfe hat mir schon mitgeteilt, dass sie 3 ICSI zahlen. Sie haben nichts von % geschrieben, obwohl das meine Frage war. Daher gehe ich davon aus, dass sie auch 50% zahlen werden.

@meingott: Also wir sind bei der gleichen PKV. Ich habe die Rechnungen bisher alle eingereicht. Sie sind auf meinen Namen ausgestellt und ich bin der Auffassung, dass ich jetzt trotzdem Haupt- verursacher bin. Durch das jetzt im Juni bekanntgewordene OAT haben sie meinen Mann mit reingezogen, so und der ist erst seit 1.05. dort versichert.


Ich denke die PKV versucht nun meinen Mann als Hauptverursacher hinzustellen, der natürlich bei Eintritt in die PVK von seiner Erkrankheit wusste und daher falsche Angaben machte und somit muss die PKV gar nichts zahlen. Wir können nun nur auf die ganzen Atteste hoffen, zum Glück haben wir soviele.
Was meint ihr denn, liege ich mit der Verursachergeschichte falsch? Die Stimulation für die IUI hat bei mir einfach nicht geklappt und die KiWu will mit meinen 36 Jahren nun auch auf Nr. sicher gehen und sieht daher die ICSI als richtige Behandlung an. Und wegen dem OAT I erst recht.

Oh.. wir zahlen jeden Monat ne Menge Geld für diese Versicherung (ich 210 und mein Mann 520)... Ich habe in den 8 Jahren kaum Rechnungen bei denen eingereicht, eher immer die Beitragsrückerstattung erhalten. Und jetzt hab ich mal was und die lassen mich/uns so stehen?
Mit der Stimu für die ICSI werde ich Ende September beginnen, egal was passiert. Ich kann doch nicht die ganze Zeit verstreichen lassen, nur weil ich seit Mai von denen nichts zurück bekomme.
Kann mir jemand sagen, wie lange die sich Zeit lassen können?

Danke für eure Hinweise/Tipps/Ratschläge... mein Frust wird jeden Tag größer. Am Monat hat meine KIWU wieder auf, ich werde mit denen telefonieren und das alles was grad läuft erklären, dass die mir nur wegen dieser OAT Sache noch mal was schreiben. Ich denke die kennen sich da gut mit der Sache aus.
Ich weiß nur, dass das letzte SG besser als sonst war, weiß aber nicht ob das auch OAT hatte. Die KiWu hat das wegen der ICSI nochmal hervorgehoben.


LG Angie




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