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  PKV lehnt Antrag auf 4. IVF ab
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   kieselchen7
Status:
schrieb am 13.11.2009 10:53
Hallo und guten Morgen zusammen,

vorab erst mal vielen Dank für die tolle Hilfe hier.

Mein Problem ist, daß meine PKV keine 4. IVF genehmigt. Hier mal das Antwortschreiben:
"In den Aufwendungen für 3 Versuche künstlicher Befruchtung beteiligen wir uns tarifgemäß.
Künstliche Befruchtungsversuche dürfen nach der Rechtsprechung nicht beliebig oft zulasten der Versicherungsgemeinschaft wiederholt werden. Haben Sie bitte Verständnis dafür, dass wir uns an den Aufwendungen für eine höhere Anzahl von Versuchen nicht beteiligen."

Hm, ich dachte, so lange eine gute (15%) Chance auf Erfolg besteht, könne man weitere Versuche genehmigt bekommen?

Bei uns kam es jedes Mal zum Transfer von 3 guten Embryonen, beim 2. Mal hat es kurz einen HCG-Anstieg gegeben. Meine Ärztin meint, es sei nur eine Frage der Versuche, von den Voraussetzungen sei alles optimal gelaufen bisher und sie sieht keine Probleme.

Könnte ich es mit einem Widerspruch versuchen oder seht ihr es so, daß meine PKV (Debeka) richtig liegt?

Vielen Dank für eure/Ihre Hilfe und viele Grüße von
Katrin


1 mal bearbeitet. Zuletzt am 13.11.09 10:54 von kieselchen7.


  Re: PKV lehnt Antrag auf 4. IVF ab
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   gelöschter User
schrieb am 13.11.2009 14:22
Das stimmt nicht, was die private Kasse schreibt!!!!
Verweis diese bitte auf ihre MBK/KK (Musterbedingungen)§1 usw.... Die Pivaten müssen so lange zahlen, wie die voraussichtliche Erfolgsquote bei über 15% liegt, das kann Euch die Klinik jederzeit bescheinigen. In den Musterbedingungen ist nirgendwo die Anzahl der Versuche begrenzt, noch steht da etwas zu den für die Geselllschaft unvertretbaren Aufwendungen. Ich kann dir gern ein Musterschreiben schicken, in dem ich unsere Kasse mit all diesen Aussagen kofrontiert habe. Und siehe da, es geht! Schicke Dir das Schrieben heute Abend mal, bin nämlich bei mir im Geschäft und habe sämtlichen Schriftverkehr zu Hause auf meinem privaten Rechener.
Lass Dich bloss nicht abwimmeln und für dumm verkauen!!!! Das ist von Eurer privaten Vers. so eine bodenlose Frechheit!!! Mir fehlen die Worte... Aber die Verfahren immer nach dem Motto: man kann ja mal versuchen die dummen Versicherten einzuschüchtern... Was ja bei vielen dann auch klappt und der Vers. Geld spart....

Also dann, bis heute Abend!!!

Gruss!
Joanna


  Re: PKV lehnt Antrag auf 4. IVF ab
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   Paula27
Status:
schrieb am 13.11.2009 14:39
Seufz, die sind doch alle gleich.......

Es gibt zwar auch die Entscheidung, dass die Versicherungsgemeinschaft nicht über Gebühr belastet werden darf, aber das ist beim 4. Versuch wohl kaum der Fall. Beim 14. vielleicht.....

Da gibts einmal das:
Die Anzahl der IVF-Zyklen bei Privatversicherten darf nicht willkürlich auf 3-4 Zyklen beschränkt werden. Wenn IVF die einzige mögliche medizinische Heilbehandlung zur Überwindung der Sterilität ist, sind bei deutlicher Erfolgsaussicht auch die Behandlungskosten für weitere Zyklen zu übernehmen. [LG Stuttgart 17-01-97, AZ 19 O 667/96]

Und dies hier:
"Die Erstattungsfähigkeit der Behandlungskosten hängt deshalb vorwiegend von der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung ab. Sie ist gegeben, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen. Dass die IVF/ICSI-Behandlung allgemein eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung von Sterilität darstellt, besagt aber noch nicht, dass die Maßnahme auch in jedem Einzelfall ausreichend Erfolg versprechend ist, um ihre bedingungsgemäße Notwendigkeit zu bejahen. Dazu hat der Senat die folgenden Maßstäbe aufgestellt:
Auszugehen ist von der durch das Deutsche IVF-Register seit 1982 umfassend dokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, inwieweit individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Lebensalter entsprechende Altersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persönlichen Erfolgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im IVF-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte es ausweisen.
Bedeutsam für diese Beurteilung kann unter anderem sein, ob eine IVF/ICSI-Behandlung bei denselben beteiligten Personen bereits früher einmal erfolgreich war, ob dafür viele oder nur wenige Behandlungszyklen benötigt wurden, ferner die Zahl und Qualität der beim zuletzt vorgenommenen Behandlungsversuch gefundenen Spermien, Eizellen und übertragenen Embryonen. Eine Vielzahl vergeblicher Behandlungsversuche in der Vergangenheit kann die individuelle Erfolgsaussicht verringern. Für die Prognose von Bedeutung ist weiter die Stimulationssituation beim letzten Behandlungszyklus (Stimulationsprotokoll und Gonadotropinart), schließlich auch die Frage, inwieweit der allgemeine Gesundheitszustand der beteiligten Frau vom Durchschnitt ihrer Altersgruppe abweicht.
Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht – und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung - ist dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer (Punktion) zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % nicht mehr erreicht wird. Das ist im Durchschnitt bei Frauen nach Vollendung des 40. Lebensjahrs der Fall, kann aber aufgrund der vorgenannten individuellen Faktoren im Einzelfall früher oder später eintreten."
(BGH 21. September 2005, IV ZR 113/04 )

Aus dem letzteren zeigt sich, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit individuell ist und wenn du jetzt nicht grad 45 bist, sollte dir deine Praxis eine hohe Wahrscheinlichkeit attestieren können und die würd ich mal mit dem Hinweis darauf, dass für die PKV keine per-se Begrenzung auf 3 Versuche gilt, einreichen. 3 Versuche sind ja keine "Vielzahl" von vergeblichen Versuchen, insb. wenn du beim letzten Mal HCG hattest. Zitier ruhig viele Urteile, damit machst du klar, das du über die Rechtslage Bescheid weisst. Wenn die dann immer noch ablehnen, gleich Anwalt einschalten.
Die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft wird NICHT von der Versicherung festgesetzt!!

Aber von denen, die sowas kriegen, akzeptieren es halt 50% und schwups haben die eine Menge Geld gespart....

viele Grüße
Paula


  Re: PKV lehnt Antrag auf 4. IVF ab
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   kieselchen7
Status:
schrieb am 14.11.2009 23:20
Hallo Joana,

ganz herzlichen Dank für die vielen Urteile und Zitate.
Habe meiner Ärztin auch schon geschrieben, damit sie mir die Erfolgsaussichten bescheinigt - und die sind lt. ihrer mündlichen Aussagen weiterhin sehr gut.

Liebe Grüße von
Kathrin


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  Re: PKV lehnt Antrag auf 4. IVF ab
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   kieselchen7
Status:
schrieb am 14.11.2009 23:22
Hallo Paula,

auch Dir vielen Dank.
Es ist echt klasse, was für tolle Hilfe man von ebenso betroffenen Mädels überall erhält.

Der Widerspruch geht auf jeden Fall raus, sobald ich das Schreiben von meiner Praxis habe.

Liebe Grüße,
Katrin


  Re: PKV lehnt Antrag auf 4. IVF ab
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   RA von Langsdorff
schrieb am 24.11.2009 11:08
Hallo Kieselchen7,
es ist richtig, dass Sie ein Schreiben an die Private Krankenversicherung stellen müssen. Sofern Ihr Kinderwunschzentrum eine medizinische Indikation zu der dementsprechenden Behandlung stellt und die Erfolgswahrscheinlichkeiten gegeben sind, muss die Private Krankenversicherung Ihre Kosten übernehmen. Sie können sich bei weiteren Fragen gerne auch persönlich mit uns in Verbindung setzen.

Mit freundlichen Grüßen
Udo von Langsdorff
Fachanwalt für Medizinrecht
www.lw-recht.de
Telefon: 0 30 / 5 05 65 95 70

  Signatur   Udo von Langsdorff

Fachanwalt für Medizinrecht
www.lw-recht.de
Tel.: 030/505659570
E- Mail: udo.langsdorff@medizinrecht.de


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  Re: PKV lehnt Antrag auf 4. IVF ab
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   kieselchen77
schrieb am 30.12.2009 23:39
Hallo Herr Langsdorff,

spät, aber ich melde mich doch noch.
Auf mein erstes Schreiben hatte ich ja die Ablehnung bekommen.
Nachdem ich ein weiteres Schreiben zusammen mit einem Gutachten eingereicht habe, hat meine PKV nun einem 4. Versuch zugestimmt. smile
Sie hat natürlich ausdrücklich betont, daß dies eine freiwillige Leistung sei und eine Ausnahme. Nun gut, erst mal egal.
Auf jeden Fall hat es mit der tollen Hilfe hier geklappt, wofür ich mich bei allen Antwortenden nochmals ausdrücklich bedanke.
Die Immuzahlen sie leider nicht, weil sie wohl nur bei den Gesetzlichen anerkannt ist, aber nun bin ich erst mal ein großes Stück weiter.

Guten Rutsch wünscht euch
kieselchen


  Re: PKV lehnt Antrag auf 4. IVF ab
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   ElenaM
schrieb am 16.02.2010 16:18
Hallo Joanna.

Kannst du mir auch bitte das schicken was du die Kathrin geschickt hast? Es würde mir auch bestimmt sehr helfen. Vielen dank Elena




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