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  Kostenübernahme PKV aktuelle gesetztes Lage?
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   Sonnenblume75
schrieb am 24.09.2009 00:30
Hallo und guten Abend!
ich habe, gott-sei-Dank, heute Abend dieses Forum entdeckt und hoffe, hier einen Weg zu finden aus diesem Versicherungsdschungel.
Folgende Situation liegt bei uns (verheiratet) vor:
- Mein Mann (37) hat eine schlechte Spermienqualität
- ich (34) bis heute nachmittag noch kerngesund, jetzt ein Myom ;(.
- Mann ist bei der LKH privatversichert (PKV),
- ich bei der AUDI BKK.

Vorgeschichte:
Kinderwunsch seit 3 Jahren
03/2008: Frauenarzt: im Rahmen der Krebsunteruchung 2008 festgestellt (auch Untraschalluntersuchung), dass ich gesund bin. Rat des Frauenarztes, Mann solle einen Urologen aufsuchen
05/2008: Urologe findet Knoten im Hoden,
06/2008: 1. Spermiogramm schlechte Qualität,
06/2008: Entfernung eines Hoden beim Mannes, Rat der Klinik, erstmal abwarten bis alles verheilt ist.
05/2009: 2. Spermiogramm immer noch schlechte Qualität, ICIS wird geraten
06/2009: meine Krebsvorsorge 2009 mit Ultraschalluntersuchung bestätigen, dass ich wieder gesund bin. Nichts auffälliges.
07/2009: Vorgespräch in der Kinderwunschklinik, anhand der Befunde meines Mannes klarer Fall für einer ICIS. Erste Blutuntersuchungen seitens der Klinik (AIDS, etc.) und Wunsch nochmaliges Spermiogramm.
07/2009: 3. Spermiogramm immer noch schlechte Qualität, aber Spermen müssen nicht gesichert werden. Abwarten der Blutuntersuchungen, zweiter Termin am 23.09.2009

08/2009: Auf den Rat der Kinderwunschklinik habe ich bei meiner BKK den Behandlungsplan ablehnen lassen und die Kopie des abgelehnten Behandlungsscheines, sowie die Spermiogramme, Laboruntersuchungen meines Mannes und einer ärztlichen Bestätigung, dass bei meinem Mann eine Sterilität vorliegt an die LKH geschickt....
sind dann in den Urlaub gefahren zwinker

21.09.2009: Nach unserem Urlaub ein Schreiben von der LKH bekommen, dass mein Mann als PKV Versicherter Anspruch auf Tarifleistungen hat. LKH verweist weiterhin auf einen Leistungsanspruch gemäß §27 a SGB V gegenüber der GKV von mir. LKH schreibt auch, dass dieser Anspruch vom BGH mit Urteil vom 22.03.2005 und aktuell 17.06.2008 bestätigt. Ferner hat sich die LKH während unserer Abwesenheit mit meiner BKK in Verbindung gesetzt und schlägt mir nun vor, nochmals bei meiner BKK vorzusprechen, damit die BKK den Behandlungsplan doch noch zustimmt! (3 Behandlungszyklen / 50% Erstattung).

23.09.2009: Da mein Mann und ich heute einen Termin in der Kinderwunschklinik hatten, nahm ich das Schreiben gleich mit. Die Abrechungsabteilung meinte sofort, die LKH müsste alles übernehmen, da mein Mann der Verursacher sei. Die Abteilung gab uns noch eine Visitenkarte der BRZ (Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands e.Vsmile
- Leider stellte sich auch noch in der ärztlichen Untersuchung heraus, dass ich ein Myom habe, dass operativ entfernt werden sollte, bevor wir mit der ICIS starten. Der Arzt meint, dass das Myom zwar bleiben könnte, aber es nicht auszuschließen sei, dass sich das Ei dann nicht einnisten kann. Besser sei es, dass Myom zu entfernen, um dann optimale Voraussetzungen zu schaffen, damit sich ein Ei einnisten kann. Myom war im 06/2009 noch nicht vorhanden und ich hatte bis heute, noch nie irgendwelche weiblichen Probleme.
Nun bin ich total fertig! Zum einen sind da die Aussagen der LKH und der Rechnungsabteilung der Kinderwunschklinik, und nun bin ich auch betroffen ;(

- Was sind jetzt unsere nächsten Schritte?
- Muss die LKH die ICIS Kosten komplett tragen (natürlich abzüglich des Selbstbehaltes (1000€) meines Mannes)
- LKH meinte am Telefon, Sie würden die restlichen Kosten übernehmen, wenn die BKK mitmacht.
- Was habe ich davon, wenn meine BKK die Kosten zu 50% übernimmt?
- Womit fahren mein Mann und ich besser?
- Beeinflusst jetzt mein heute aktuell festgestellte Myom die Abrechnungsthematik?
- Wie sollen wir uns jetzt gegenüber der LKH verhalten?

Ich wäre sehr froh darüber, wenn mir mit fachmännischem Rat geholfen werden kann! Leider fühle ich mich als Laie mit der aktuell gültigen Rechtslage einfach überfordert.


  Re: Kostenübernahme PKV aktuelle gesetztes Lage?
avatar    Catblue
Status:
schrieb am 24.09.2009 01:30
Hallo Sonnenblume,

es gibt hier ein Unterforum für solch speziellen KK-Fragen. Stell die Frage am besten dort nochmal, dort antwortet Dir ein Experte.

Ich selbst bin der Meinung, da das Myom entfernbar ist und keine primäre Sterilität bei Dir vorliegt, muss Dein Mann als Alleinverursacher anerkannt werden und somit seine PKV die kompletten Kosten bis auf den Selbstbehalt zahlen. Lass Dir einen Kostenvoranschlag von der Klinik für ICSI geben, es ist ein Rechenexempel. So im Durchschnitt kostet eine ICSI so an die 3000,- Euro, mal mehr mal weniger, je nachdem, wieviel Medis Du brauchst. Deine KK würde nur 50% zahlen, da wäre die Kostenübernahme bei genanntem Preis abzgl. Selbstbehalt über die PKV natürlich sinnvoller.

Ich würde wahrscheinlich dem Schreiben der PKV mit juristischem Beistand widersprechen. Aber wie gesagt, besser den Experten befragen.

Alles Gute!


  Re: Kostenübernahme PKV aktuelle gesetztes Lage?
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   rosineide
Status:
schrieb am 24.09.2009 12:29
Hallo Sonnenblume,

wir haben eine ähnliche Konstellation.

Im Endeffekt haben wir es so gelöst, dass ich mit Kassenüberweisung in die Kiwu-Klinik bin, dort Kassenrezepte erhalten habe und die dann in der Apotheke eingelöst habe (50% muss man dann selbst bezahlen). Diese Rezepte habe ich mir kopieren und stempeln lassen und mir noch eine Quittung auf meinen Namen von der Apotheke ausstellen lassen, über den Betrag, den ich zugezahlt hatte und das alles bei der PKV eingereicht. Die wollten dann zwar erst Originalrezepte sehen, haben sich aber auf die Kopien eingelassen, als ich denen verklickert habe, dass die Apotheke die nicht rausrückt.
Die Kiwu rechnet selbst mit der GKV ab und stellt mir die restlichen 50% in Rechnung, was dann (im Original) bei der PKV eingereicht und erstattet wird.

Es gab zwar bisher bei jedweder Einreichung Nachfragen (sie brauchen die Originale, ich bin dort nicht versichert, einmal haben sie den Krempel sogar an meinen Schwiegervater geschickt, weil meine Schwiegermutter einen ähnlichen Vornamen hat) aber sie haben im Endeffekt brav ihre Hälfte bezahlt.

Der einzige Vorteil, den ich durch diese Regelung sehe, ist dass man weniger Geld vorstrecken muss, denn die Medikamente sind schon ganz schön teuer.

Ich hoffe, das war jetzt verständlich.

Viel Erfolg,

rosi


  Re: Kostenübernahme PKV aktuelle gesetztes Lage?
avatar    christkindle
Status:
schrieb am 24.09.2009 21:26
Dein Mann ist Alleiverursacher. Zumindest ohne dieses Myom, welches ich jetzt einfach mal aussen vorlasse. Die PKV erstattet nach dem Verursacherprinzip. Folgedessen ist diese, ohne wenn und Aber, leistungspflichtig. Es ist gängie Praxis das noch versucht wird ein weiterer Kostenträger zu finden (ist bei uns nicht anders) um die Kosten nicht voll erstatten zu müssen. Ein verweis auf das SBG V ist nicht zulässig, dieses gilt für PKV Versicherte nämlich nicht. Hier gelten einzig und allein die vertraglichen Regelungen. Das SGB V ist nur für GKV Versicherte zuständig und da Du nicht Verursacher bist gilt das für euch nicht.

Legt Widerspruch bei der Kasse ein mit der Begründung das Dein Mann alleinverursacher ist und die somit komplett leistungspflichtig sind. Ich würde der GKV nichts vorlegen, ihr habt damit doppeltes Gerenne und die GKV übernimmt nicht dasselbe wie die PKV, nachher verweisen die von der PKV auch noch darauf und ihr könnt dann deswegen auch noch rumstreiten. Die Kiwu ist schon belastend genug da braucht man nicht auch noch Ärger mit den Versicherungen.

Im übrigen finde ich es ein unding das die sich ungefragt mit Deiner Kasse in verbindung setzen, Dein Mann ist der Versichrungsnehmer, Dich geht das eigentlich " nichts an". Ob das überhaupt zulässig war, ich bin nicht sicher, das wird sicher der RA besser beantworten können. Du selber bist der PKV Deines Mannes nämlich nichts schuldig, keinerlei Auskünfte, nichts. Du bist nicht bei denen versichert, nur Dein Mann.

Drücke fest die Daumen und lasst euch nicht unterkriegen, auch nicht von der Schikane der PKV!

Liebe Grüße, Katja


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  Re: Kostenübernahme PKV aktuelle gesetztes Lage?
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   Sonnenblume75
schrieb am 02.10.2009 08:44
Liebe Catblue,
vielen Dank für Deine rasche Antwort! Und den Tip für das Unterforum, indem ich jetzt auch drin bin, oder? Ich habe hier nämlich gar nichts gemacht zwinker - anscheinend hat mich jemand umgehängt.
Sorry, dass ich mich auch jetzt erst melde, aber mir hat das alles auf den Magen geschlagen und war so eine Woche ausser Gefecht gesetzt ;(
Ich bin, ich gestehe zwinker, auch ein wenig unsicher hier im Forum, da ich eigentlich noch nie in einem Forum mitgemacht habe, Gibt es irgendwo so eine Art Gebrauchsanleitung / Benimmregeln, oder ist alles learning-by-doing? Schreibt man hier auch einfach zurück oder wählt man ein anderes Forum dann?
- Übrigens, was muss man denn anstellen, damit mein Beitrag beim RA landet?


  Re: Kostenübernahme PKV aktuelle gesetztes Lage?
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   Sonnenblume75
schrieb am 02.10.2009 08:49
- nachdem ich jetzt gesehen habe, dass sich mein Beitrag einfach drunten anhängt,
...natürlich auch lieben Dank an rosineide und Christkindl,
auch Ihr beide habt mir geholfen und ich merke langsam, dass man nicht allein ist mit diesen Problemen (auch wenn im Bekanntenkreis die Babys so einfach kommen ;(
und alle anderen sich gar nicht diese Gedanken machen, wie unsereins ;(
Lg und auch ich drück Euch allen die Daumen!


  Re: Kostenübernahme PKV aktuelle gesetztes Lage?
avatar    christkindle
Status:
schrieb am 02.10.2009 10:30
Schreib einfach mal munter drauf los, hier gibt es eben die üblichen Benimmreglen wie man sie auch im täglichen Leben voneinander erwartet. Auch wenn es manchmal hier teilweise ziemlich heftig hergehen kann, was aber an den vielen verschiedenen Meinungen liegt. Im Normalfall antwortet der RA sobald er Zeit hat auf Dein Posting. Manchmal kann es etwas dauern aber der Arme hat hier auch wirklich viel Arbeit.

Und wenn wir können helfen wir auch gerne! Liebe Grüße, Katja


  Re: Kostenübernahme PKV aktuelle gesetztes Lage?
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   RA von Langsdorff
schrieb am 06.10.2009 15:52
Hallo Sonnenblume75,
wir gehen auch davon aus, dass die Krankenkasse Ihres Mannes die kompletten Kosten aufgrund des Verursacherprinzips übernehmen muss. Einen Behandlungsplan müssen Sie bei Ihrer Gesetzlichen Krankenkasse nicht einreichen.

Zu der Frage, ob die Private Krankenversicherung die Gesetzliche Krankenversicherung über Ihre Behandlung konsultieren darf ist klar geregelt, dass dies nicht der Fall sein darf. Sofern Sie diesem Verhalten der Privaten Krankenkasse nicht zugestimmt haben, würde ich hier mit einer Schadenersatzklage gegenüber der Privaten Krankenversicherung drohen, sofern diese weiterhin darauf beharrt, Ihre Kosten nicht zu erstatten.

Mit freundlichen Grüßen
Udo von Langsdorff
Fachanwalt für Medizinrecht
www.lw-recht.de
Telefon: 0 30 / 5 05 65 95 70

  Signatur   Udo von Langsdorff

Fachanwalt für Medizinrecht
www.lw-recht.de
Tel.: 030/505659570
E- Mail: udo.langsdorff@medizinrecht.de


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