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  Hilfe - Krankenkasse verweigert Kostenübernahme für 3. ICSI
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   Pfingstrose91
Status:
schrieb am 28.12.2018 18:45
Hallo zusammen,

da ich mich gerade frage, ob ich völlig blöd bin, muss ich mich bei euch noch einmal rückversichern:

Wir hatten bisher zwei ICSIs, jeweils mit erfolgreicher Befruchtung, aber es kam zu keiner Einnistung. Für den jetzt anstehenden dritten Versuch muss der Behandlungsplan verlängert werden. Nachdem ich ihn bei der Krankenkasse eingereicht hatte wollten sie noch ein Attest, ob bisher Schwangerschaften eingetreten sind, das ich dann nachträglich noch vorgelegt habe. Nach vielen Anrufen und Vertröstungen und Hinweisen darauf, dass es jetzt echt dringend ist, hatte ich heute endlich die zuständige Sachbearbeiterin am Telefon, die mir dann eröffnet hat, dass sie den dritten Versuch nicht bezahlen, da ich bisher ja nicht schwanger geworden bin. Das hätten auch Kollegen von ihr schon im System vermerkt. Daraufhin habe ich ihr erklärt, dass es bezüglich Schwangerschaft ja oder nein doch nur darum geht, ob man einen Versuch gutgeschrieben bekommt, wenn man eine Fehlgeburt hatte, und dass sie eigentlich das Thema Befruchtung meine, und wir niemals Nullbefruchtung hatten und deshalb Anspruch auf den dritten Versuch. Das hat sie verneint und mir gesagt, dass das so im Gesetz stünde. Als ich dann mal nachgefragt habe, warum mir das kein Arzt gesagt hätte, hat sie sich darüber auch sehr gewundert, denn "der müsste das ja auch wissen".
Und jetzt stehe ich da und habe Zeitdruck, da ich am 7.1. eigentlich Voruntersuchungstermin hätte, den ich ja gar nicht wahrnehmen darf ohne vorliegende Genehmigung. Wir wollten direkt im Januar in den dritten Versuch starten....

Ich habe doch Recht, oder??

Im Behandlungsplan steht "Bei einer Genehmigung für 3 IVF- oder ICSI-Zyklen steht der 3. IVF- oder ICSI-Zyklus unter dem Vorbehalt, dass in einem von 2 Behandlungszyklen eine Befruchtung stattgefunden hat" und in den offiziellen Richtlinien für Ärzte und Krankenkassen steht "Bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion besteht - abweichend von der zuvor genannten Zahl – eine hinreichende Erfolgsaussicht bereits nach zweimaliger vollständiger Durchführung der Maßnahmen dann nicht, wenn in beiden Fällen eine Befruchtung nicht eingetreten ist."
Also letztlich zweimal dasselbe, und es geht nur um Befruchtung und nicht um das Eintreten einer Schwangerschaft.

Die zuständige Dame will das jetzt nochmal klären und ich habe ihr die Gesetzestexte auch gemailt, aber was mache ich, wenn die sich weiterhin querstellen weil sie ihre eigenen Regeln nicht kennen?


  Re: Hilfe - Krankenkasse verweigert Kostenübernahme für 3. ICSI
avatar    Juna30
Status:
schrieb am 28.12.2018 19:52
Ja, du hast Recht.
Ich würde Anfang des Jahres nochmal mit ihr telefonieren und notfalls fragen, wer ihr Vorgesetzter ist.

Viel Erfolg!


  Re: Hilfe - Krankenkasse verweigert Kostenübernahme für 3. ICSI
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   gelöschter User
schrieb am 28.12.2018 20:38
Du hast Recht, die Damen am Telefon keine Ahnung. Vorgesetzten verlangen, euch steht die 3. ICSI zu.


  Re: Hilfe - Krankenkasse verweigert Kostenübernahme für 3. ICSI
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   Pfingstrose91
Status:
schrieb am 29.12.2018 09:07
Vielen Dank an euch beide winkewinke
Dann werde ich mein Glück kommende Woche nochmal versuchen und hoffe auf Einsicht, sonst muss ich mir halt doch einen Anwalt suchen oder die Schlichtungsstelle informieren. Sowas wirft mich immer total aus der Bahn, und dabei sind meine Nerven vor diesem (möglicherweise für immer) letzten finanzierten Versuch eh schon extrem angegriffen.


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  Re: Hilfe - Krankenkasse verweigert Kostenübernahme für 3. ICSI
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   Pfingstrose91
Status:
schrieb am 02.01.2019 16:27
Ich bin sauer Ich bin sauer Ich bin sauer

Update: soeben hat mich die Dame von der Krankenkasse nochmal angerufen. Sie und ihr Teamleiter hätten nochmal in den Richtlinien nachgelesen und es sei leider schon so dass sie nicht zahlen, denn es sei ja nicht zu einer "Befruchtung bzw. Schwangerschaft gekommen, denn eine Befruchtung sei ja eine Schwangerschaft".
Ich musste so an mich halten um nicht durchs Telefon zu schreien. Ich habe ihr dann nur sehr langsam und deutlich gesagt, dass das definitiv nicht das Gleiche ist und eine Befruchtung lediglich die Verschmelzung von Spermium und Eizelle ist.
Daraufhin meinte sie, dann könnten wir es jetzt nur noch so machen, dass ich morgen direkt mit ihrem Teamleiter telefoniere. Der wird mir dann ja aber offenbar das gleiche sagen - was soll ich tun?? Die Kiwu schreibt mir sicher eine Bestätigung über erfolgreiche Befruchtung in beiden Versuchen, aber mehr kann ich von denen natürlich auch nicht erwarten. Die streiten sich sicher nicht mit der Krankenkasse rum. Und letztlich scheitert es ja nur daran, dass sämtliche Sachbearbeiter offenbar zu *pieeeeep* für Grundlagenbiologie sind.

Im Übrigen habe ich immer noch keinen schriftlichen Ablehnungsbescheid und ich hatte den Behandlungsplan bereits Ende November zur KK geschickt. Sie hatten dann noch etwas nachgefordert, was ich Mitte Dezember verschickt habe - zählt die 3-Wochen-Frist denn ab Eingang des Behandlungsplans oder ab dem Zeitpunkt, wo sie alle notwendigen Unterlagen haben, um eine Entscheidung treffen zu können?


  Re: Hilfe - Krankenkasse verweigert Kostenübernahme für 3. ICSI
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   blackmoon
Status:
schrieb am 02.01.2019 17:25
Liebe Pfingstrose,

das ist ja wirklich der Hammer. Da sieht man mal, dass die, die Genehmigungen und Ablehnungen aussprechen, medizinisch keinerlei Ahnung haben. Das erklärt sehr viel...

Zur allergrößten Not, wechselst Du die KK. Zu einer, die ebenfalls 3 Versuche übernehmen würde. Diese übernimmt dann zwar nur noch den einen, da die anderen beiden für die dann auch zählen, aber immerhin. So wurde es mir damals von meiner KK erklärt.
Übrigens: rufst Du die Hotline der KK an, oder in einer Niederlassung?? Ich hatte bei der Hotline auch einen am Telefon, der einfach irgendwas erzählt hat, auf meine Nachfragen auch noch genervt reagiert hat. Habe dann die Telefonnummer der nächsten Zweigstelle gegoogelt und hatte bisher bei jedem Anruf dort nur seeeehr nette Mitarbeiter am Telefon, die schon sehr gut informiert waren und direkt nachgeschaut haben, wenn sie was nicht sicher wussten.

Ich drücke Dir die Daumen, lass Dich bloß nicht so abspeisen !!! Du bist im Recht !!!

Ganz liebe Grüße bm winken


  Re: Hilfe - Krankenkasse verweigert Kostenübernahme für 3. ICSI
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   blauesTeufelchen
Status:
schrieb am 03.01.2019 12:20
mir geht das echt nicht aus dem Kopf, dass die wirklich so unwissend oder so dreist sind, den dritten Versuch abzulehnen.

ich würde wohl mit der KiWu nochmal drüber reden, die erklären sowas nämlich schon auch den KK, wenn da was nicht stimmt.
zudem sind das gesetzliche Vorschriften und ja, da würde ich auch mal über einen Anwalt nachdenken. die GKV dürfen nämlich nicht einfach so die Sachen auslegen wie sie wollen.


  Re: Hilfe - Krankenkasse verweigert Kostenübernahme für 3. ICSI
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   Pfingstrose91
Status:
schrieb am 03.01.2019 18:35
Blackmoon: ich telefoniere direkt mit der zuständigen Zweigstelle, da ich seit der Genehmigung des Originalbehandlungsplans die Kontaktdaten der zuständigen Sachbearbeiterin habe. Krankenkasse wechseln käme als letzte Option natürlich auch in Frage, geht aber erst im Juni. Eigentlich wollten wir ja ab Montag in den Versuch starten. Jetzt hat es mir aber schon so die Laune verhagelt, dass ich eh um einen Monat nach hinten schieben würde - aber das braucht die Kasse ja nicht wissen.

Teufelchen: ich würde wohl gleich am Montag mal in der Kiwu anrufen und um Unterstützung bitten, wenn es bis dahin noch notwendig ist

denn

vor einigen Stunden rief mich der Teamleiter an und teilte mir relativ kurz angebunden mit, dass mein Fall leider noch geprüft werden müsse. Er hätte da mal drüber nachgedacht und es sei irgendwie schon sehr sinnvoll, was ich als Argumente angebracht hätte, es sei nicht von der Hand zu weisen, dass meine Sichtweise eventuell richtig sei. Sie müssten das jetzt mit der Zentrale klären, hoffentlich bis morgen, spätestens bis Montag. Ich habe dann nochmal gesagt, dass der Sachverhalt meiner Meinung nach eindeutig ist und dass sie das jetzt bitte mal sehr zügig klären, denn ich hätte von Anfang an darauf hingewiesen, dass es eilt. Da hat er mir schon gar nicht mehr richtig zugehört, sondern versucht, das Telefonat zu beenden. Ich hatte den Eindruck, dass es ihm sehr unangenehm war und er aber sein Gesicht nicht verlieren wollte. Ich hoffe, dass dieser Eindruck stimmt und die Zentrale mehr Ahnung hat. Ich werde wohl nicht die einzige Patientin in dieser Krankenkasse sein, die auf drei Versuche angewiesen ist!!


  Re: Hilfe - Krankenkasse verweigert Kostenübernahme für 3. ICSI
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   chaoskreativo
Status:
schrieb am 03.01.2019 19:01
Hallo.

Bin gerade wirklich sprachlos und erschüttert, wie dort durch Dummheit oder wirkliche Dreistigkeit mit Emotionen von KiWu-Patienten gespielt wird. Absolut unmöglich und ich würde wohl eine schriftliche Beschwerde bei der obersten Stelle einlegen sowie auch über einen Anwalt nachdenken. Einfach nur aus Prinzip.

Die wmf BKK übernimmt übrigens die künstlichen Befruchtungen auch zu 100%. Dort haben wir nur gute Erfahrungen gemacht. Ich würde an eurer Stelle wechseln. Unmöglich.


  Re: Hilfe - Krankenkasse verweigert Kostenübernahme für 3. ICSI
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   Pfingstrose91
Status:
schrieb am 13.01.2019 21:24
Hallo zusammen,

ich wollte euch gerne noch erzählen, wie die Sache mittlerweile ausgegangen ist:

aus der versprochenen Rückmeldung spätestens am Montag (7.1.) wurde nichts, auch am Dienstag hatte ich noch kein Lebenszeichen vernommen. Deshalb habe ich wutentbrannt nochmal angerufen und hatte wieder jemand anderen dran. Der hat mir dann wieder den selben Quatsch erzählt wie seine Kollegin und sein Chef vorher und ich bin ziemlich eskaliert (was eigentlich nicht meine Art ist). Zeitgleich hatten sie aber am Montag, ohne mich darüber zu unterrichten, eine Anfrage bezüglich Befruchtungserfolg an unsere Praxis gestellt, und am Dienstag die Antwort bekommen. Am Freitag hatten wir dann ohne ein Wort der Erklärung, Entschuldigung oder einen Anruf die Genehmigung im Briefkasten.
Sie schieben jetzt alle Schuld auf die Praxis, die angeblich ein falsches Formular für den Folgeplan verwendet hätte, und dass sie deshalb den Plan nicht hätten genehmigen können. Erstens stimmt das nicht, und zweitens hätte ihnen das im November schon auffallen müssen, als sie noch in der Genehmigungsfrist waren. Ist also eine faule Ausrede, und wenn ich einfach nur brav abgewartet hätte statt hinterherzutelefonieren, hätte ich einfach 1,5 Monate nach Antragsstellung einen Ablehnungsbescheid bekommen. Der wäre sowohl aufgrund der Begründung als auch formal (weil viel zu spät) falsch gewesen, aber ich hätte widersprechen müssen und die Kasse hätte dann drei Monate Zeit zum Prüfen des Widerspruchs gehabt... Andere Paare hätten sich vielleicht verunsichern lassen und den Bescheid akzeptiert. Und das macht mich sooo wütend! Ich werde mich darüber auch noch beschweren, muss mir nur noch überlegen, an wen ich die Beschwerde adressiere. Und sobald die 18 Monate rum sind werden wir natürlich die Kasse wechseln.




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