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  Kostenfrage bei gemischt versicherten Paaren für extrakorporale Leistungen bei ICSI - Abrechnung GoÄ oder EBM
avatar    colori
schrieb am 31.07.2007 21:35
Hallo liebe KiWünschis,

Ich habe eine sehr trockene Frage an Euch aber Ihr seid da sicher firm und könnt' mir Auskunft geben. Mein Mann ist gesetzlich versichert, ich bin privat. Als Hauptverursacher gilt er. Meine Hormonschwäche kann man mit Medis ausgleichen, so dass sich die PKV wehrt, einen Pfennig zu zahlen. Die GKV hat uns lediglich die Spermaaufbereitung zur ICSI zu 50% genehmigt und bezahlt. Nach viel Recherche bin ich dahinter gekommen, dass in Fällen wie bei uns, die GKV des "Verursachers" die extrakorporalen Maßnahmen übernehmen muss. Nach einigem Briefwechsel hat das die GKV nun auch geschluckt. Jetzt wollen sie aber nur die EBM-Sätze (wie sie über Krankenkassenkarte auch abgerechnet werden) zahlen und die wieder nur zu 50% und die GoÄ-Sätze, die uns die Praxis berechnet hat (übrigens immer nur den 1-fachen Satz) wollen sie nicht genehmigen. EBM und GoÄ ist nicht vergleichbar, da die Leistungspositionen gänzlich voneinander abweichen.

Jetzt bittet mich die GKV um weiteres Infomaterial, aus dem sie entnehmen können, dass nach GoÄ und zu 100% bezahlt werden muss. Es gibt Urteile vom Bundessozialgericht - aber dort steht nur, dass extrakorporale Leistungen in solchen Fällen von der GKV übernommen werden müssen. Hatte jemand einen ähnlichen Fall oder kennt jemand die Rechtsgrundlagen dazu?

Bin um jeden Tipp dankbar. Als Selbstzahler geht uns sonst bald die Luft aus.

Herzlichen Dank.

LG
Colori


P.S. Ich habe auch im SS-Forum gepostet, in der Hoffnung, dass sich irgendwo jemand versteckt, der meine Frage beantworten kann


1 mal bearbeitet. Zuletzt am 31.07.07 22:41 von colori.


  Re: Kostenfrage bei gemischt versicherten Paaren für extrakorporale Leistungen bei ICSI - Abrechnung GoÄ oder EBM
avatar    Lectorix
Status:
schrieb am 31.07.2007 21:49
Ach du Sch.... Das ist ja nervig... ich hab da keinen Tipp dazu, außer dass du auch bei Kleinputz im Kostenordner mal fragst, die haben da jemanden, der richtig fit in sowas ist und möglicherweise kann der eine Rechtsgrundlage aus dem Hut zaubern.

  Signatur   Lieben Gruß,

Claudia

____________________________________________________________________________________________________
1. Runde: 4 ICSIs und 2 Kryos 2004-2006: 1 Schwangerschaft (leider FG in 10. SSW wg. Chromosomenfehler beim Kind)
2. Runde: 1. ICSI neg. (Juni 2007), 1. Kryo neg. (Oktober 2007), 2. ICSI positiv (Projekt Schmunzelhase - Kathi kommt am 06.12.08 gesund zur Welt)
3. Runde: Es läuft... smile Kryotransfer 18.11., Piptitest positiv am 30.11., Bluttest am 3.12. mit 1101 etwas schockierend..., aber es ist nur "eines" und kommt als Michael am 29.07.2014 gesund zur Welt




  Re: Kostenfrage bei gemischt versicherten Paaren für extrakorporale Leistungen bei ICSI - Abrechnung GoÄ oder EBM
no avatar
   Kaiya
schrieb am 01.08.2007 08:46
Hallo Colori,

bei uns ist die Konstellation ähnlich. Ich bin PKV+Beihilfe und mein Mann GKV.

Die GKV meines Mannes hat mir etwas Druck die extrakorporalen Kosten für die ICSI übernommen. Allerdings auch nur zu 50 %, da ja die GKV´s sowieso nur die Hälfte zahlen. Die andere Hälfte mussten wir selber zahlen. Allerdings haten wir das Glück, dass meine PKV und die Beihilfe die anderen Kosten - also alles, was bei mir angefallen ist, mehr oder weniger übenommen haben.

Das war aber wohl der Fall, weil bei mir auch nicht alles in Ordnung ist und wir so beide als Verursacher in Frage kommen.

Ob es da rechtliche Grundlagen gibt, weiß ich leider nicht. Ich drücke dir die , dass sich noch ein Weg findet, dass ihr die ICSI erstattet bekommt.

Ach so, da fällt mir noch was ein. Für die reine ICSI gibt es keine Abrechnun über Chipkarte (hat mir die Praxis erklärt.) Die wird immer über GOÄ abgerechnet. Wir haben vorher eine genaue Auflistung der Kosten bekommen und die GKV hat das dann genehmigt. Waren so um die 1200 Euro für 6 oder mehr EZ. Davon haben sie dann die Hälfte übernommen. Da hatte die GKV (AOK) auch irgendwelche Sätze und Richtlinien, was sie übernehmen...
Mach ruhig etwas Druck bei den Kassen !!! Und lass dir auch von der Praxis Bescheiningungen etc. aussstellen - die kennen sich da meist auch ganz gut aus.

Lieben Gruß
Kaiya


  Re: Kostenfrage bei gemischt versicherten Paaren für extrakorporale Leistungen bei ICSI - Abrechnung GoÄ oder EBM
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   MichaW
schrieb am 01.08.2007 09:35
Liebe Colori,
wir haben genau dieselbe Konstellation.
Erste Frage: Hast Du mit Deiner PKV schon alles geklärt?? Du sagst, dass auch bei Dir eine Hormonschwäche besteht, also bist Du Mitverursacher! Bei mir wurde auch nur eine Gelbkörperschwäche diagnostiziert, da die IUI bei wechselnder SG-Qualität aber nichts brachten, schrieb mein Doc einen Brief, in dem er deutlich darauf hinwies, dass unser unerfüllter KiWu nicht nur am Mann liegen kann (nicht aufklärbare Indikation = Paarsterilität). Nach ein paar üblen Briefen meinerseits zahlte meine PKV!
Wenn Du Argumente brauchtst gerne per PN.

Ansonsten kann ich Dir leider nicht weiterhelfen, ausser dass die GKV meines Mannes den ICSI-Anteil mit Privat-Rechnung (1,0 GoÄ) zu 50% an uns erstattet hat.

Viel Erfolg!

Micha




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