Künstliche Befruchtung: Low Responder profitieren von weniger Hormonen

„Low responder“ sind Frauen, bei denen sich meist nur wenige Eizellen gewinnen lassen, weil ihre Eierstöcke auf eine hormonelle Stimulation für eine In Vitro Fertilisation nur unzureichend reagieren. Möglicherweise profitieren diese Patientinnen  von einer eher niedrigen Hormondosis.

Was ist ein „low responder“?

Hoch dosieren oder lieber niedriger?

Eine für alle betroffenen Frauen gültigen besten Weg zur Hormonbehandlung gibt es nicht. Viele Ärzte probieren daher die einfachste Option aus, um die widerspenstigen Ovarien zur Mitarbeit zu bewegen: sie stimulieren mit sehr hoch dosierten Hormonen. Die Idee ist letztlich, die etwas müden Eierstöcke wach zu rütteln und zu einer kräftigeren Reaktion zu zwingen. Erfahrungsgemäß klappt das nicht immer. Oft kann man sogar den Eindruck gewinnen, dass besonders hoch gewählte Dosierungen zu einem paradoxen Effekt führen können und das Gegenteil bewirken. Dennoch wird diese Vorgehensweise oft gewählt. Zwei hier aufgeführte Studien belegen jedoch, dass die Ergebnisse der IVF bei niedriger Stimulation besser sind als bei hochdosierter Therapie.

Studie1: Milde Stimulation im Vergleich zu hoher Dosierung

Um herauszufinden, ob bei Low respondern eine milde Stimulation besser ist als hoch dosierte Behandlungen, wurde eine Studie¹⁾Youssef MA, van Wely M, Al-Inany H, Madani T, Jahangiri N, Khodabakhshi S, Alhalabi M, Akhondi M, Ansaripour S, Tokhmechy R, Zarandi L, Rizk A, El-Mohamedy M, Shaeer E, Khattab M, Mochtar MH, van der Veen F
A mild ovarian stimulation strategy in women with poor ovarian reserve undergoing IVF: a multicenter randomized non-inferiority trial.
Hum Reprod. 2016 Nov 11. [Epub ahead of print] an knapp 400 Frauen durchgeführt. Diese mussten folgende Kriterien erfüllen:

• ≥ 35 Jahre alt
• FSH-Spiegel > 10 IU/ml
• Eine niedrige Zahl kleiner Follikel im Eierstock (Antralfollikel ≤ 5)
• oder schlechtes Ansprechen auf Hormone in einem vorherigen Zyklus

Die Hälfte der Frauen erhielt eine Stimulation mit 150 IE FSH im Antagonisten-Protokoll oder 450 IE im langen Protokoll.

Ergebnisse der Studie

Von den 195 Frauen mit einer milden Stimulation erreichten 25 eine fortlaufenden Schwangerschaft (12,8%). Bei der hochdosierten Hormongabe erreichten 29 von 199 dieses Ziel (13,6%). Also kein Unterschied hinsichtlich der Erfolgsraten. Jedoch dauerte die Stimulation im Durchschnitt 1-2 Tage länger mit der Hochdosistherapie und es wurden im Mittel mehr als 3.000 Einheiten FSH verwendet. Zusammenfassend also gleiche Erfolgsraten bei weniger Zeitaufwand und geringeren Medikamentenkosten.

Einschränkung: Über die Lebendgeburtenrate konnte nicht berichtet werden, weil die Daten zum Teil fehlten. Ebenso fehlte die Zahl der eingefrorenen Eizellen, also über die kumulative Schwangerschaftsrate pro Punktion. Man könnte denken, dass sie bei hoher Dosierung etwas höher sei, aber Daten dazu liegen nicht vor.

Studie 2: Minimale Stimulation

In der ersten Studie wurden beim Vergleich der Protokolle gleich zwei Parameter geändert: Die Dosis und die Unterdrückung des Eisprungs. Es kamen das Antagonisten-Protokoll und das lange Protokoll zum Einsatz. Eine bessere Vergleichbarkeit ergibt sich, wenn man nur eine Variable verändert. Und das geschah in einer weiteren Studie²⁾Labarta E, Marin D, Remohí J, Bosch E
Conventional versus minimal ovarian stimulation: an intra-patient comparison of ovarian response in poor-responder women according to Bologna Criteria.
Reprod Biomed Online. 2018 Aug 23. pii: S1472-6483(18)30398-5. Zur Definition, was ein poor responder ist, wurden die sogenannten Bologna Kriterien³⁾Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L, et al. ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod. 2011;26:1616–24 zugrunde gelegt. Grundsätzlich ziemlich sinnvoll. Wenn man diese Kriterien zur Definition von low response schon hat, sollte man sie in Studien auch zugrunde legen.

46 Patientinnen wurden mit zwei Stimulationsprotokollen behandelt. Entweder wurde in einem Antagonisten-Protokoll hochdosiert mit FSH und hMG stimuliert oder mit Clomifen und maximal 2 Ampullen hMG, also deutlich niedriger (=minimal ovarian stimulation MOS).

Ergebnisse der Studie 2

Mit der milden Stimulation (MOS) wurden signifikant mehr reife Eizellen gewonnen, die schließlich auch zu einer signifikant höheren Zahl von Embryonen guter Qualität führte: 1,0 ± 1,2 gegenüber 0,3 ± 0,6 mit der konventionellen Stimulation. Natürlich bewegt sich das auf einem niedrigen Niveau, aber bei diesen Zahlen geht es dann auch darum, ob überhaupt ein (erfolgversprechender) Transfer von Embryonen stattfinden kann oder man schließlich mit leeren Händen dasteht.

Einschränkung: Schwangerschaftsraten wurden nicht ausgewiesen. Man kann also der Studien nur entnehmen, dass eine milde Stimulation (mit Clomifen) bei low respondern zu mehr Eizellen und Embryonen führt – bei erheblich geringeren Medikamentenverbrauch. Möglicherweise ist das als Erkenntnis aber auch ausreichend.

Verweise auf ältere Studien

Hier in den News gab es bereits mehrere Artikel zur Behandlung von Frauen mit einer poor response, hier also ein paar Links in die Vergangenheit:

• DHEA kann möglicherweise die Zahl der Chromosomenfehler in den Eizellen von low responderinnen vermindern helfen
• Testosteron kann die Zahl gewonnener Eizellen erhöhen helfen
• Ein weiterer Artikel, der zeigt, dass mehr Hormone bei low respondern nicht helfen
• AMH sagt wenig über die Eizellqualität aus, sondern nur über die Zahl der Eizellen
• Ist Letrozol zur Stimulation besser geeignet bei poor response?
• Extremvariante der niedrigen Hormongabe: IVF im natürlichen Zyklus bei low respondern
• Nochmal zur optimalen Dosis bei eingeschränkter Eierstockfunktion: 300 Einheiten sind genug
• Ist eine Vorbehandlung mit Östrogenen hilfreich?
• Bester Zeitpunkt für Transfer, wenn man wenig Eizellen hat?