Antinukleäre Antikörper (ANA) und trotzdem schwanger?

Führen ANA zu schlechteren Erfolgsraten bei künstlicher Befruchtung?

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Antinukleäre Antikörper verhindern möglicherweise Schwangerschaften und stehen im Verdacht auch Fehlgeburten zu begünstigen. Wie gefährlich sind sie und wie kann man sie behandeln?

Wie bei vielem in der Immunologie gibt es auch bei den sogenannten Antinukleären Antikörpern viele Vermutungen und Unklarheiten. Das gilt vor allem für ihren möglichen Einfluss auf die Fruchtbarkeit. In dieser Grauzone werden Ihnen manche Ärzte mitteilen, dass ANA ohne wesentliche Bedeutung sind, andere sehen hier sofort die Ursache für Fehlgeburten oder fehlgeschlagene IVF-Behandlungen. Und die meisten – so wie ich auch – wissen nicht so recht…

Solche Bereiche der Medizin sind für alle Beteiligten ausgesprochen unerfreulich. Die Ärzte können nicht gezielt helfen, weil einfach zu viele Unklarheiten bezüglich der ANA bestehen. Folglich wissen die  Patienten nicht, ob sie wirklich optimal behandelt werden.

Immunstörungen: Ein weites Feld

Wenn Schwangerschaften ausbleiben oder Fehlgeburten auftreten, dann werden schnell immunologische Gründe vermutet. Die Körperabwehr hat viel zu tun (und zu lassen) beim Entstehen und Fortschreiten einer Schwangerschaft. Und wenn Schwangerschaften ausbleiben trotz bester Voraussetzungen, dann ist man schnell bei der Hand mit Erklärungen aus dem Reich der Immunologie.

Aber schon die Frage, was man eigentlich untersuchen muss, wenn man die Immunprobleme abklären möchte, wird viele verschiedene Antworten zur Folge haben. Das soll nun nicht das Thema dieses Artikels sein, denn das führt zu weit. Wer möchte, kann mal die Suche bemühen und nach Natürlichen Killerzellen, Hashimoto und Spermienantiköpern suchen oder die anderen Artikel aus dem Kapitel Immunologie nach Interessantem durchsehen.

Beschränken wir uns hier also auf ein Immunproblem mit den meisten Unklarheiten: Die Antinukleäre Antikörper (ANA).

Was sind Antinukleäre Antikörper?

Antikörper, wie der Name schon sagt, sind immer gegen etwas gerichtet. Was zu begrüßen ist, wenn es sich um Bakterien, Viren und Giftstoffe handelt. Aus meist nicht abschließend zu erklärenden Gründen produzieren unsere Abwehrzellen manchmal Antikörper, die sich gegen eigenes Körpergewebe richten. Man nennt solche Antikörper Autoantikörper, was von dem altgriechischen „autos: selbst“ kommt. Einige Autoantikörper richten sich gegen bestimmte Bestandteile der Zellen. Die Antinukleären Antikörper (ANA) sind gegen Bestandteile des Zellkerns gerichtet, also letztlich gegen fast alle Zellen des  Körpers.

Wann lassen sich ANA finden?

Im Blut findet man ANA oft bei sogenannten Autoimmunerkrankungen. Hier wendet sich die Immunabwehr des Körpers gegen die eigenen Zellen richtet. Antinukleäre Antikörper können aber auch ohne nachweisbare Erkrankung auftreten. Sie sind sehr unspezifisch und man kann von deren Vorhandensein nicht auf eine bestimmte Erkrankung schließen. Die Bedeutung eines positiven ANA-Befundes muss daher im Zusammenhang mit den Beschwerden und den übrigen Befunden des Patienten beurteilt werden.

Hat also jemand wiederholt Fehlgeburten erlitten oder zahlreiche erfolglose künstliche Befruchtungen hinter sich hat, dann ist den ANA also ein höherer Krankheitswert zuzuordnen als bei einer gesunden Frau mit zwei problemlos zur Welt gebrachten Kindern.

Sehr hohe Antikörper können auch ein Hinweis auf Autoimmunerkrankungen wie Lupus erythematodes, Sklerodermie, Rheuma oder Morbus Crohn sein, weshalb dann unabhängig vom Kinderwunsch auch eine Abklärung solcher Befunde

ANA-Titer, was ist das denn?

Immunologie ist verwirrend
Immunologie ist verwirrend © clipdealer.com

Wenn jemand positive Antinukleäre Antikörper aufweist, dann wird dies nicht als Zahl angegeben, wie bei vielen anderen Laborparametern, sondern als sogenannter Titer. Dabei wird das Blut solange verdünnt, bis die Antikörper nicht mehr nachweisbar sind. Daher sind die Titerangaben üblicherweise auch in Zweierpotenzen angegeben (1:2, 1:4, 1:8, 1:16 et.). Andere Verhältnisangaben sind aber auch möglich. In den meisten Labors wird der Titer als erhöht angegeben, wenn er bei 1:80 liegt. Das bedeutet, dass 1 Teil des Bluts mit 80 Teilen Verdünnungssubstanz vermischt wird und die Antikörper immer noch nachweisbar sind. Je höher der Wert, desto schlechter ist es.

In Bezug auf den Kinderwunsch gibt es keine klar definierten Normwerte. Die Ergebnisse der Studien zu diesem Thema ergeben unterschiedliche Titer, ab dem die ANA hier eine Rolle spielen könnten. So wird beim Unterschreiten von 1:1601)Cline AM, Kutteh WH
Is there a role of autoimmunity in implantation failure after in-vitro fertilization?
Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Jun;21(3):291-5.
ein Einfluss auf den Ausgang einer IVF ausgeschlossen, andere Autoren geben 1:320 an2)Li Y, Wang Y, Ma Y, Lan Y, Jia C, Liang Y, Wang S
Investigation of the impact of antinuclear antibody on the outcome of in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection treatment.
Taiwan J Obstet Gynecol. 2015 Dec;54(6):742-8. doi: 10.1016/j.tjog.2015.09.001
.

In vielen Studien ist nachgewiesen worden, dass bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch höhere ANA-Titer deutlich häufiger sind. Wiederholte Fehlgeburten oder auch Schwierigkeiten, schwanger zu werden waren dabei die häufigsten Probleme.

Wie genau wirken die antinukleären Antikörper?

Sind die ANA also in hohen Titern nachweisbar, können sie das Schwangerwerden verhindern und Fehlgeburten begünstigen. Über welche Mechanismen werden diese Probleme vermittelt? Man vermutet dabei grundsätzlich drei wesentliche Aspekte:

  • Die Funktion des Eierstocks kann eingeschränkt sein
  • Die Qualität der Eizellen kann beeinträchtigt werden
  • Die Einnistung kann gestört sein

Gehen wir das mal der Reihe nach durch, denn die eine oder andere Leserin wird sich hier vielleicht wiederfinden.

Eingeschränkte Funktion der Ovarien

Stellen die Eierstöcke vor dem 40. Geburtstag einer Frau ihre Aktivität ein, dann spricht man von vorzeitigen Wechseljahren (Premature Ovarian Failure = POF). Die Ovarien produzieren dann keine Eizellen mehr und eine Schwangerschaft ist in diesen Fällen ausgeschlossen. Als eine von vielen verschiedenen möglichen Ursachen können hier auch immunologische Gründe vorliegen. Schon lange ist bekannt, dass Autoantikörper bei Frauen mit einem solchen vorzeitigen Verlust der Eierstockfunktion häufiger vorkommen. Am häufigsten sind hier die ANA gefunden worden, die sich in über 40% der betroffenen Frauen nachweisen ließen3)Mignot MH, Schoemaker J, Kleingeld M, Rao BR, Drexhage HA
Premature ovarian failure. I: The association with autoimmunity.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989 Jan;30(1):59-66
und auch aktuellere Studien fanden ähnliche Zusammenhänge4)Carp HJ, Selmi C, Shoenfeld Y
The autoimmune bases of infertility and pregnancy loss.
J Autoimmun. 2012 May;38(2-3):J266-74
. In dieser Arbeit von Carp und Mitautoren wird auch darauf hingewiesen, dass in diesen Fällen der autoimmun bedingten POF die Behandlung der immunologischen Störung auch wieder zu einer Verbesserung der Eizellreifung führen kann. Jedoch wird ein solcher Erfolg Einzelfällen vorbehalten sein.

Eizellqualität

Eizellqualität
ANA machen es noch schwieriger, das goldene Ei zu finden © clipdealer.com

Eizellen reifen in den Eibläschen heran, den sogenannten Follikeln. und in dieser Flüssigkeit wurden auch antinukläre Antikörper nachgewiesen. Unklar ist, was diese genau bewirken. Es gibt Hinweise darauf5)From global proteome profiling to single targeted molecules of follicular fluid and oocyte: contribution to embryo development and IVF outcome.
, dass diese Antikörper einen Einfluss auf die Zahl der Eizellen und deren Qualität haben können. Im Rahmen einer Reagenzglasbefruchtung führt dies dann zu weniger Embryonen, die zur Auswahl stehen.

Einnistungstörungen

Und wenn man dann doch genügend Eizellen hat, die sich zu schönen Embryonen entwickeln, dann kommt das nächste Problem. Auch die Einnistung der Embryonen kann gestört werden6)Fan J, Zhong Y, Chen C
Impacts of Anti-dsDNA Antibody on In Vitro Fertilization-Embryo Transfer and Frozen-Thawed Embryo Transfer.
J Immunol Res. 2017;2017:8596181. doi: 10.1155/2017/8596181
und dadurch zu schlechteren Schwangerschaftsraten führen.

Muss man behandeln? Und wie?

All die oben genannten Zusammenhänge zeigen den negativen Einfluss der antinukleären Antikörper auf die Fruchtbarkeit. Oder formulieren wir es einmal vorsichtiger: den möglichen negativen Einfluss. Und damit stellt sich die Frage nach einer geeigneten Therapie.

Zunächst wäre aber die Frage zu klären, was passiert, wenn man ganz einfach nichts unternimmt. Hier gibt es durchaus auch Beruhigendes zu berichten: Ein einer Studie aus dem Jahre 20037)Kikuchi K, Shibahara H, Hirano Y, Kohno T, Hirashima C, Suzuki T, Takamizawa S, Suzuki M
Antinuclear antibody reduces the pregnancy rate in the first IVF-ET treatment cycle but not the cumulative pregnancy rate without specific medication.
Am J Reprod Immunol. 2003 Oct;50(4):363-7.
konnte zwar auch die vergleichsweise geringere Einnistungsrate bestätigt werden. Aber wenn man – ohne spezifische Behandlung – einfach weitere IVF-Therapien anschloss, konnte zum Schluss einer ähnlich hohen Zahl an Frauen zu einem Kind verholfen werden (kumulative Schwangerschaftsrate). Ohne Behandlung kann es also zwar ein wenig länger dauern, bis eine (fortlaufende) Schwangerschaft eintritt, aber letztlich sind die Aussichten auf ein Kind für Frauen mit antinuklären Antikörpern nicht geringer.

Manche Ärzte werden sich auf diese Aussage stützen und keine Behandlung anbieten. Viele gehen so weit, die Antikörper konsequenterweise gar nicht erst zu bestimmen, wenn sich daraus ohnehin kein Therapie ableiten lässt. Andere raten zu einer Behandlung mit einem milden Cortisonpräparat, mit dem das Immunsystem gedämpft wird. Oft wird dies dann auch kombiniert mit niedrig dosiertem Aspirin. Einige aktuelle Studien berichten über Verbesserungen der Ergebnisse bei der künstlichen Befruchtung8)Fan J, Zhong Y, Chen C
Combined treatment of prednisone and aspirin, starting before ovulation induction, may improve reproductive outcomes in ANA-positive patients.
Am J Reprod Immunol. 2016 Nov;76(5):391-395
, jedoch darf man sich nicht zuviel davon erwarten, denn immer noch ist der Effekt solcher Behandlungen unklar und vor allem nicht gesichert.

Man wird die Behandlung auch von anderen immunologischen Faktoren abhängig machen. Ausschließlich aufgrund von leicht erhöhten ANA Cortison zu verabreichen, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht sinnvoll.

Zusammenfassung

Die Schlussfolgerungen aus all dem sind schwammig, wie so vieles in der Immunologie. Aber unternehmen wir mal den Versuch

  1. Antinukleäre Antikörper sind recht unspezifisch und können durch viele Faktoren erhöht sein, die nicht zwingend eine Auswirkung auf die Fruchtbarkeit haben.
  2. Sie sind sogar so unspezifisch, dass sie bei völlig gesunden Menschen auftreten können.
  3. Niedrige Titer (meist geht es ab 1:80 los, dass die ANA positiv gewertet werden) spielen daher auch keine Rolle
  4. ANA können die Eizellzahl, deren Qualität, die Einnistung aber auch den Verlauf einer Schwangerschaft beeinträchtigen.
  5. ANA ohne Behandlung sind aber keinesfalls ein KO-Kriterium für eine ausgetragene Schwangerschaft
  6. Als Behandlung wurden am häufigsten Erfolge mit niedrig dosiertem Prednisolon (kurzfristig während der Stimulation bis hin zu drei Monaten vorab) in einer Dosis von meist 10-15 Milligramm untersucht. Allerdings gibt es auch Studien, die hier keinen positiven Einfluss fanden. Für ASS 100 gilt das Gleiche.

 


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Literatur   [ + ]

1. Cline AM, Kutteh WH
Is there a role of autoimmunity in implantation failure after in-vitro fertilization?
Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Jun;21(3):291-5.
2. Li Y, Wang Y, Ma Y, Lan Y, Jia C, Liang Y, Wang S
Investigation of the impact of antinuclear antibody on the outcome of in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection treatment.
Taiwan J Obstet Gynecol. 2015 Dec;54(6):742-8. doi: 10.1016/j.tjog.2015.09.001
3. Mignot MH, Schoemaker J, Kleingeld M, Rao BR, Drexhage HA
Premature ovarian failure. I: The association with autoimmunity.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989 Jan;30(1):59-66
4. Carp HJ, Selmi C, Shoenfeld Y
The autoimmune bases of infertility and pregnancy loss.
J Autoimmun. 2012 May;38(2-3):J266-74
5. From global proteome profiling to single targeted molecules of follicular fluid and oocyte: contribution to embryo development and IVF outcome.
6. Fan J, Zhong Y, Chen C
Impacts of Anti-dsDNA Antibody on In Vitro Fertilization-Embryo Transfer and Frozen-Thawed Embryo Transfer.
J Immunol Res. 2017;2017:8596181. doi: 10.1155/2017/8596181
7. Kikuchi K, Shibahara H, Hirano Y, Kohno T, Hirashima C, Suzuki T, Takamizawa S, Suzuki M
Antinuclear antibody reduces the pregnancy rate in the first IVF-ET treatment cycle but not the cumulative pregnancy rate without specific medication.
Am J Reprod Immunol. 2003 Oct;50(4):363-7.
8. Fan J, Zhong Y, Chen C
Combined treatment of prednisone and aspirin, starting before ovulation induction, may improve reproductive outcomes in ANA-positive patients.
Am J Reprod Immunol. 2016 Nov;76(5):391-395
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Kommentar

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4 Kommentare
  1. Elmar Breitbach
    Eibischteig schreibt

    Lieber Doc. Da hat der Tippfehlerteufel zugeschlagen. Mit premature ovarian fail wenn es vor dem 49. Lebensjahr ist? Ich habe da das 34. schon gelesen oder das 39./40. aber 49? Tippfehler? 😀

  2. Elmar Breitbach
    Elmar Breitbach schreibt

    Danke

  3. Elmar Breitbach
    Lilly schreibt

    Es sind nicht nur die ANA Werte sondern weitere Werte zu bestimmen. Ich kann jeder Frau nur Reichel-Fentz empfehlen, die untersucht vieles. In der heutigen Zeit haben die Autoimmunerkrankungen leider zugenommen, die eine Schwangerschaft verhindern können. Und nicht nur Kortison kann helfen sondern auch andere Behandlungen.

  4. Elmar Breitbach
    Elmar Breitbach schreibt

    Natürlich stellen die ANA nicht die gesamte Immundiagnostik dar, sondern sind eher ein sehr kleiner Teil. Deswegen steht ja oben im Artikel auch

    "Das soll nun nicht das Thema dieses Artikels sein, denn das führt zu weit. Wer möchte, kann mal die Suche bemühen und nach Natürlichen Killerzellen, Hashimoto und Spermienantiköpern suchen oder die anderen Artikel aus dem Kapitel Immunologie nach Interessantem durchsehen.
    Beschränken wir uns hier also auf ein Immunproblem mit den meisten Unklarheiten: Die Antinukleäre Antikörper (ANA).
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