Idiopathische Sterilität: Welche Behandlung ist am besten?

Wie kann man eine ungewollte Kinderlosigkeit ohne Diagnose behandeln?


In ca. 10 Prozent der Fälle ergibt die ausführliche Suche nach den Ursachen für das Ausbleiben einer Schwangerschaft kein Ergebnis. Wie kann man die sogenannte idiopathische Sterilität am besten behandeln?

Zu diesem Thema ist nun eine neue Cochrane-Analyse1)Wang, R., Danhof, N. A., Tjon‐Kon‐Fat, R. I., Eijkemans, M. J., Bossuyt, P. M., Mochtar, M. H., … & van Wely, M. (2019). Interventions for unexplained infertility: a systematic review and network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9). veröffentlicht worden, weshalb wir auch unseren Artikel hierzu aktualisieren.

Was wir bereits über die idiopathische Sterilität wissen

In einem anderen Artikel wurde ja bereits die Frage geklärt, wie hoch die Chancen sind, wenn man einfach nur abwartet. Denn wenn eine Schwangerschaft ausbleibt, ohne dass man dafür in der Diagnostik Gründe gefunden hat, ist eine gezielte Behandlung nicht möglich, da die Diagnose fehlt. Ohne Frage steigt mit zunehmender Wartezeit der Leidensdruck und der Wunsch nach einer Behandlung. Welche Behandlung funktioniert also am besten?

Die Frage ist schnell beantwortet: Natürlich führt die künstliche Befruchtung immer am schnellsten zu einer Schwangerschaft. Allerdings nur, wenn man die Erfolgsrate pro Behandlungszyklus zugrunde legt. Und selbstverständlich kann man nicht einfach jedem Paar ohne zwingende Gründe eine IVF-Therapie anbieten. Also, welche Optionen gibt es? Im oben verlinkten Artikel hatten wir bereits die wesentlichen Behandlungsmöglichkeiten aufgeführt:

  • Weiter warten
  • Hormonelle Stimulation
  • Insemination mit und ohne Stimulation
  • künstliche Befruchtung
  • Psychotherapie

Es ist leider auch im Einzelfall nie sicher beurteilbar, welche Möglichkeit die beste ist. Man wird sich zusammen mit den Ärztinnen und Ärzten für ein Konzept entscheiden müssen, welches die individuelle Vorgeschichte, Wünsche und vor allem die Wartezeit ohne Schwangerschaft berücksichtigt.

Weiter warten

Die therapeutisch einfachste Möglichkeit ist natürlich, einfach nicht zu tun. Denn schließlich ist ja alles in Ordnung. Und warum sollte es nicht sofort im nächsten Zyklus klappen? Oder dann halt im übernächsten?

Im ersten Jahr nach „Diagnosestellung“ beträgt die Wahrscheinlichkeit ca. 30%, dass eine Schwangerschaft ohne Behandlung dennoch eintritt, legt man das „Vorhersage-Modell nach Hunault“ (Hunault prediction model) zugrunde. Andere Studien geben dann jedoch Chancen von weniger als 15% an, wenn man schon ein Jahr gewartet hat.

Klare Richtlinien bei unklarer Diagnose kann es nicht geben, jedoch hat das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Großbritannien eine recht simple Leitlinie entwickelt:

Ein Jahr warten ⇒ Keine Schwangerschaft? ⇒ Diagnostik ⇒ Alles in Ordnung? ⇒ Noch ein Jahr warten ⇒ Immer noch keine Schwangerschaft? ⇒ IVF

Wie das halt immer so ist mit einfachen Rezepten: Sie passen nicht immer zur Komplexität der Realität. Bei jüngeren Paaren ist der Weg so sicher gangbar, bei älteren Paaren ist die lange Wartezeit oft schon zu lang. Außerdem: Warum gleich IVF?

Nicht zu schnell aktiv werden – und nicht zu langsam

Aber es nach Diagnosestellung ein halbes Jahr (mit Zyklusbeobachtung) weiter zu versuchen, ist sicherlich immer eine Option. Die Neigung, zu schnell aktiv zu werden, besteht häufig, einer Studie aus dem Jahre 2015 zufolge2)Kersten FA, Hermens RP, Braat DD, Hoek A, Mol BW, Goddijn M, Nelen WL; Improvement Study Group.
Overtreatment in couples with unexplained infertility.
Hum Reprod. 2015 Jan;30(1):71-80. doi: 10.1093/humrep/deu262. Epub 2014 Oct 21.
in  gut einem Drittel der Fälle. Persönlich halte ich 50% für realistischer.

Sicher sollte tut der Arzt gut daran, abwartendes Verhalten gut zu erklären. Unter dieser Voraussetzung ist die Geduld zumindest für einen Zeitraum von 6 Monaten oft vorhanden und das Vertrauen der Patienten leidet unter dieser vorsichtigen Vorgehensweise nicht3)Kersten FA, Hermens RP, Braat DD, Tepe E, Sluijmer A, Kuchenbecker WK, Van den Boogaard N, Mol BW, Goddijn M, Nelen WL; Improvement study Group.
Tailored expectant management in couples with unexplained infertility does not influence their experiences with the quality of fertility care.
Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):108-16. doi: 10.1093/humrep/dev277. Epub 2015 Nov 16.

6 Monate nach Diagnosestellung und 1,5 Jahre nach Beginn des unerfüllten Kinderwunschs wird meist zum Abwarten geraten.

Hormonelle Stimulation

Erst einmal den Zyklus mit Ultraschall zu beobachten, um dann gegebenenfalls den Eisprung auszulösen, ist die einfachste Maßnahme. Das Timing wird damit verbessert und theoretisch auch die Schwangerschaftsrate. Auch die Gabe von Clomifen ist oft die erste Therapie, die zur Anwendung kommt. Es gibt jedoch keine Studien, die eine Verbesserung der Schwangerschaftsraten gegenüber weiterem Abwarten zweifelsfrei nachweisen können4)Gunn DD, Bates GW
Evidence-based approach to unexplained infertility: a systematic review.
Fertil Steril. 2016 Jun;105(6):1566-1574.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.02.001
. Zumindest, wenn man vorher lange genug nur abgewartet hat, scheinen Hormongaben die Chancen jedoch zu verbessern. In Anbetracht des geringen Aufwands ist die Hormongabe der sinnvollste erste Behandlungsansatz für die idiopathische Sterilität. Die Zahl der Behandlungszyklen, die man für sinnvoll hält schwankt bei den gesichteten Studien zwischen 3 und 6.

Als „First-Line-Therapie“ wird zur hormonellen Stimulation geraten, oft zunächst mit Clomifen, später mit „Spritzen„, maximal für 6 Monate.

Insemination mit oder ohne Stimulation

Die Insemination ist die nächste logische Eskalationsstufe der Behandlung. Das eigentliche Einsatzgebiet der Insemination ist jedoch die leichte Einschränkung der männlichen Fruchtbarkeit, also ein wiederholt nachgewiesenes Spermiogramm unterhalb der Normwerte.

Bei der idiopathischen Sterilität sind die Spermien der Definition zufolge jedoch von normaler Qualität. Profitieren diese Paare auch von der Insemination?

Die ehrliche Antwort: Man weiß es nicht so genau. Einen klaren Nachweis dafür gibt es nicht. Vermutlich also eher nicht. Übersichten zu diesem Thema finden sich in der Cochrane Database, wo die Ergebnisse kontrollierter Studien mit optimaler Aussagekraft zusammengetragen werden5)Veltman-Verhulst SM, Hughes E, Ayeleke R, Cohlen BJ
Intra-uterine insemination for unexplained subfertility.
Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 19;2:CD001838. doi: 10.1002/14651858.CD001838.pub5.
. Knapp zusamengefasst zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Erfolgsrate (Lebendgeburten), wenn man Geschlechtsverkehr zum optimalen Zeitpunkt (VZO) mit der Insemination verglich, jeweils mit oder ohne begleitende Hormongaben.

Allerdings konnte man schon eine Tendenz erkennen: Inseminationen hatten höhere Schwangerschaftsraten zur Folge als VZO und mit Hormonen waren diese sogar noch höher als ohne. Ein einem neueren Artikel wird anhand inzwischen neu erschienener Studien dargelegt, dass die Insemination auch bei der idiopathischen Sterilität eine sinnvolle Therapieoption ist6)Wang, R., Danhof, N. A., Tjon‐Kon‐Fat, R. I., Eijkemans, M. J., Bossuyt, P. M., Mochtar, M. H., … & van Wely, M. (2019). Interventions for unexplained infertility: a systematic review and network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9)..

Die Insemination ist der reinen Hormonbehandlung deutlich überlegen.Man sollte 2-4 Inseminationen in Erwägung zu ziehen.

Künstliche Befruchtung

Was immer man bis dahin versucht hat: Den NICE-Richtlinien zufolge (s. o.) ist die IVF nach insgesamt zweijähriger Wartezeit die sinnvollste Therapie. Ist das belegbar und in welchen Fällen gilt es womöglich nicht?

Es gibt zahlreiche Studien, welche die Erfolge der IVF mit der Insemination vergleichen, wenn eine idiopathische Sterilität besteht7)Pandian Z, Gibreel A, Bhattacharya S.
In vitro fertilisation for unexplained subfertility.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 19;(11):CD003357. doi: 10.1002/14651858.CD003357.pub4.
.

Die IVF führt folglich zu höheren Erfolgsraten als Abwarten und Inseminationen ohne Hormonbehandlung. Wurden bereits Behandlungen ohne Erfolg im Vorfeld durchgeführt, dann sind die Schwangerschaftsraten mit der IVF besser als bei Inseminationen mit Hormongaben. Bei Frauen ohne Vorbehandlungen sind auch Unterschiede erkennbar, jedoch nicht signifikanter Natur.

Eine IVF sollte frühestens 6, besser erst 12 Monate nach Diagnosestellung begonnen werden. Vorher sollte eine hormonelle Stimulation in Erwägung gezogen werden.

Psychotherapie

Wenn man ohne ersichtlichen Grund nicht schwanger wird, dann muss das doch an der Psyche liegen, oder? Nein:

Ein Modell der »psychogenen Sterilität«, ausschließlich basierend auf unbewussten Konflikten, kann als wissenschaftlich nicht verifiziert gelten. Auch die traditionellen Stressmodelle mit ihrer individuellen Natur sind als Erklärungsmodelle unzureichend, da sie den dyadischen Kontext von Infertilität nicht ausreichend würdigen und da die Auswirkung von Alltagsstress auf die Fruchtbarkeit nicht überbewertet werden sollte.

Ist kurz und knapp zusammengefasst der Inhalt einer Leitlinie deutschen Ursprungs8)Leitlinie Psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen
Hrsg. v. Heribert Kentenich, Elmar Brähler, Ingrid Kowalcek, Bernhard Strauß, Petra Thorn, Anna Julka Weblus, Tewes Wischmann, Yve Stöbel-Richter (Leitliniengruppe)
AWMF online- 2014
. „Aber alle sagen doch, man müsse sich nur entspannen„, da muss doch etwas dran sein. Auch wenn es alle sagen, es stimmt nicht und das wurde hier auch bereits einmal sehr ausführlich erkärt.

Eine psychotheraeutische oder psychosoziale Begleitung kann dennoch hilfreich sein, aber nicht, um die Kinderlosigkeit zu behandeln, sondern, um mit der Behandlung besser zuerechtzukommen.

Noch Fragen?

Dann haben Sie in unserem Kinderwunschforum die Möglichkeit, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen oder Fragen an unsere Experten zu richten. Und hier finden Sie die Übersicht über zahlreiche andere Foren von wunschkinder.net.
Die am häufigsten gestellten Fragen haben wir nach Themen geordnet in unseren FAQ gesammelt.

Literatur   [ + ]

1, 6. Wang, R., Danhof, N. A., Tjon‐Kon‐Fat, R. I., Eijkemans, M. J., Bossuyt, P. M., Mochtar, M. H., … & van Wely, M. (2019). Interventions for unexplained infertility: a systematic review and network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9).
2. Kersten FA, Hermens RP, Braat DD, Hoek A, Mol BW, Goddijn M, Nelen WL; Improvement Study Group.
Overtreatment in couples with unexplained infertility.
Hum Reprod. 2015 Jan;30(1):71-80. doi: 10.1093/humrep/deu262. Epub 2014 Oct 21.
3. Kersten FA, Hermens RP, Braat DD, Tepe E, Sluijmer A, Kuchenbecker WK, Van den Boogaard N, Mol BW, Goddijn M, Nelen WL; Improvement study Group.
Tailored expectant management in couples with unexplained infertility does not influence their experiences with the quality of fertility care.
Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):108-16. doi: 10.1093/humrep/dev277. Epub 2015 Nov 16.
4. Gunn DD, Bates GW
Evidence-based approach to unexplained infertility: a systematic review.
Fertil Steril. 2016 Jun;105(6):1566-1574.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.02.001
5. Veltman-Verhulst SM, Hughes E, Ayeleke R, Cohlen BJ
Intra-uterine insemination for unexplained subfertility.
Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 19;2:CD001838. doi: 10.1002/14651858.CD001838.pub5.
7. Pandian Z, Gibreel A, Bhattacharya S.
In vitro fertilisation for unexplained subfertility.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 19;(11):CD003357. doi: 10.1002/14651858.CD003357.pub4.
8. Leitlinie Psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen
Hrsg. v. Heribert Kentenich, Elmar Brähler, Ingrid Kowalcek, Bernhard Strauß, Petra Thorn, Anna Julka Weblus, Tewes Wischmann, Yve Stöbel-Richter (Leitliniengruppe)
AWMF online- 2014
Das könnte Sie auch interessieren

Kommentar

Deine Email-Adresse wird nicht veröffentlicht.

Diese Website verwendet Akismet, um Spam zu reduzieren. Erfahre mehr darüber, wie deine Kommentardaten verarbeitet werden.

5 Kommentare
  1. Elmar Breitbach
    Maggie1978 schreibt

    Interessant ihr Artikel. Wir versuchen es gerade mit Insemination im stimulierten Zyklus. Allerdings ist mein/unser Kinderwunsch schon fast 20 Jahre alt. Und außer längeren Zyklen, die sich aber merklich verkürzt haben, gab es bei uns auch keine Diagnose. Ich wollte mich nicht wieder in Behandlung begeben. Aber in 1, 5 Jahren werde ich 40 und ich dachte mir das sind jetzt unsere letzten Chancen. Uns wurde zwar erst zur IVF geraten aber ich wollte nicht so "hoch" einsteigen. Und meine logische Reihenfolge war dann nach GV nach Plan vor 5 Jahren halt die Insemination.

    Was den Stress und die Psyche betrifft: Ich kann nur von mir reden, dass ich in stressigen Situationen Zwischenblutungen bekommen habe und mein Zyklus komplett im Eimer ist. Stress greift anscheinend in meinen Hormonhaushalt ein ein bringt da einiges durcheinander. Zu ganz schlimmen Zeiten hatte ich durch beruflichen Stress gerade 8 mal im Jahr meine Periode. Da war eine Schwangerschaft mit Monsterzyklen auch so gut wie ausgeschlossen.

  2. Elmar Breitbach
    Mercurio schreibt

    Den Satz "Natürlich führt die künstliche Befruchtung immer am schnellsten zu einer Schwangerschaft." möchte ich nicht gänzlich unkommentiert stehen lassen. Ich kenne mehrere Fälle, bei denen es mit künstlicher Befruchtung trotz etlicher Versuche zu keiner einzigen Schwangerschaft kam und es letztlich doch noch auf dem natürlichen Weg geklappt hat, teilweise sogar mehrfach. Hinter die Aussage, dass es ganz selbstverständlich ist, dass es mit künstlicher Befruchtung IMMER am schnellsten funktioniert, möchte ich daher ein Fragezeichen setzen. Offensichtlich klappt es manchmal mit künstlicher Befruchtung trotz aller Bemühungen halt auch gar nicht und es gibt Fälle, da kam die Schwangerschaft trotzdem dann noch auf dem spontanen Weg.

  3. Elmar Breitbach
    Elmar Breitbach schreibt

    Nun war ich in der Interpretation der Studien und Deren Daten so penibel, dass Sie mir die kleine Flappsigkeit mit dem IMMER bitte vergeben.

    Dass es mit der künstlichen Befruchtung auch gar nicht klappen steht außer Frage. Aber statistisch gesehen ist die IVF natürlich die erfolgversprechendste Therapie, das steht ebenso außer Frage. Ebenso klar ist es jedoch, dass die IVF deutlich höhere Risiken hat, aber keine Garantie für Erfolg ist. Und wegen der Risiken ist die IVF nicht die erste Therapieoption, da sind wir uns einige und das steht ja oben auch so..

    Die durchschnittliche Erwartung nach mehrfacher erfolgloser IVF oder ICSI noch spontan schwanger zu werden, beträgt großen Untersuchungen zufolge ca. 3-4%. Nicht pro Zyklus, sondern insgesamt. Es gibt die von Ihnen berichteten Fälle also, aber sehr häufig ist das nicht.

  4. Elmar Breitbach
    Tikara schreibt

    Diese Idiophatische Sterilität.. 🙁 Auch wir "hatten diese".. Nach ca. 4,5 Jahren wollte ich alles aufs Ganze setzen und eine IVF/ICSI machen. Die Behandlung war mehr als erfolgreich, ich bin morgen in der 23. SSW mit Zwillingen.
    Die Frage die bleibt ist, an WAS könnte es gelegen haben? Das wird uns vermutlich die nächsten paar Jahre niemand beantworten können. Ich hoffe, dass in diese Richtung noch viel geforscht wird, denn irgend ein Problem, eine Baustelle, werden alle IS Paare haben..

  5. […] Und damit dieser Artikel nicht ewig lang wird, wird er hier fortgeführt. […]