Endometritis: Entzündung der Gebärmutter verhindert Schwangerschaft

Endometritis nennt man eine – meist chronische – Entzündung der Gebärmutterschleimhaut. Sie kann den Erfolg einer künstlichen Befruchtung beeinträchtigen und Fehlgeburten begünstigen.

Immer wieder stellt sich die Frage, warum sich trotz bester Voraussetzungen (z. B. gute Embryonenqualität) im Rahmen einer künstlichen Befruchtung  bei manchen Frauen keine Einnistung einstellen möchte. Oder warum diese zwar zunächst stattfindet, aber in einer Fehlgeburt endet. Das kann zwar auch Zufall sein und keine Gründe haben.  Andererseits gibt es auch bekannte Faktoren, mit deren Behandlung man die Chancen verbessern kann. Dazu gehört die Endometritis, die chronische Entzündung der Gebärmutterschleimhaut. Sie kann durch den Nachweis von Plasmazellen festgestellt werden.

Endometritis als Ursache für Implantationsversagen und Fehlgeburt

Dass die Einnistung (Implantation) eines Embryos durch eine Entzündung der Gebärmutter gestört sein kann, liegt nahe. Die wurde in den letzten Jahren auch in zahlreichen Studien belegt. Hier ist jedoch die richtige Diagnostik wichtig. Führt man nur eine Gebärmutterspiegelung durch – schaut also in die Gebärmutterhöhle hinein – kann man alleine durch die Inaugenscheinnahme eine Endometritis nicht sicher festgestellten oder ausschließen.

Mikrobiologische Abstriche erhöhen zwar die Aussage, sind aber ebenfalls nicht zuverlässig genug, wenn es darum geht, eine Entzündung der Gebärmutterhöhle auszuschließen. Und wer meint, dass man eine Entzündung der Gebärmutter doch bemerken müsse, der hat recht. Jedoch gilt das nur für eine akute Entzündung, nicht für eine chronische, die bereits über Jahre ohne Symptome vorhanden sein kann.

Kann man die Entzündung bei der Gebärmutterspiegelung erkennen?

Es gibt in der Tat einige Hinweise auf eine Entzündung, die häufiger auftreten. In einer Studie aus dem Jahre 2019¹⁾Song, D., Li, T. C., Zhang, Y., Feng, X., Xia, E., Huang, X., & Xiao, Y. (2019). Correlation between hysteroscopy findings and chronic endometritis. Fertility and sterility, 111(4), 772-779. wurden die häufigsten Befunde genannt, die bei einer auffälligen Biopsie – also gesicherten Entzündung (siehe nächste Überschrift)  auftreten konnten.

• 52% zeigten eine anormal starke Durchblutung mit Rötung der Schleimhaut
• 8,4% wiesen ein Ödem auf, also Wassereinlagerungen in der Schleimhaut
• und kleine Polypen fand man bei etwas mehr als 3% der Frauen mit einer später gesicherten Entzündung der Gebärmutterschleimhaut.

Zählt man die ganzen Symptome zusammen, dann findet man bei maximal zwei Drittel der Frauen mit einer chronischen Endometritis eine optisch erkennbare Veränderung der Gebärmutterhöhle. Daher wird man eine Entzündung durch die Gebärmutterspiegelung alleine nicht ausschließen können.

Biopsie ist notwendig

Entnimmt man bei der Gebärmutterspiegelung eine Probe der Schleimhaut und untersucht diese mit speziellen Methoden, lassen sich einer Studie aus dem Jahre 2016 zufolge²⁾Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariépy G, Kadoch IJ, Sylvestre C
Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis.
Fertil Steril. 2016 Jan;105(1):106-10. bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten in 27% und bei Einnistungsversagen in 14% der Biopsien Entzündungen nachweisen. Der Nachweis erfolgte in dieser Studie mit einer immunhistochemischen Untersuchung auf Plasmazellen im Endometrium mit Hilfe des Plasmazell-spezifischen Antikörpers CD138. Diese Plasmazellen sind lassen sich nur nachweisen, wenn eine Endometritis vorliegt. Auch dann, wenn im Abstrich keine Bakterien gefunden werden konnten. Üblicherweise wird in diesen Fällen zu einer Antibiotikatherapie (Doxycyclin 200mg/Tag über 14 Tage) geraten.

Verbesserung der Erfolgsraten bei IVF?

Dieser sehr spezifische immunhistochemische Nachweis von Entzündungen wird noch nicht lange verwendet. Ein Vorreiter war die Universität Jena, weshalb die Untersuchung in unserem Forum immer noch als „Jena-Biopsie“ bezeichnet wird, wenngleich nun auch weitere Labore diese Untersuchung anbieten. Es gibt daher noch nicht viele Studien, die sich mit den Auswirkungen der Endometritis auf den Ausgang einer IVF beschäftigen.

Eine Übersichtsarbeit fasst die Ergebnisse von insgesamt 5 Studien und fast 800 darin untersuchten Patienten zusammen³⁾Vitagliano A, Saccardi C, Noventa M, Di Spiezio Sardo A, Saccone G, Cicinelli E, Pizzi S, Andrisani A, Litta PS
Effects of chronic endometritis therapy on in vitro fertilization outcome in women with repeated implantation failure: a systematic review and meta-analysis.
Fertil Steril. 2018 Jul 1;110(1):103-112.  Die Frauen hatten jeweils zwei oder mehr IVF-Zyklen ohne Einnistung hinter sich, wenn sie in den Studien aufgenommen wurden. Der Nachweis von Entzündungen erfolgte in den Studien uneinheitlich entweder mit der oben genannten Methode oder einer Hämatoxylin-Eosin-Färbung, also einer eher klassischen und weniger aussagekräftigeren Methode. Bei Vorliegen einer Entzündung der Gebärmutterschleimhaut wurde antibiotisch behandelt. Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen:

• Basierend auf den Ergebnissen einer der 5 Studien machte es keinen Unterschied, ob eine Endometritis behandelt wurde (allerdings keine Kontrolle durchgeführt wurde, ob die Entzündung anschließend verschwunden war) oder nicht.
• Wurde eine chronische Endometritis (nachweislich, also mit erneuter Kontrollbiopsie) erfolgreich behandelt, dann war die Zahl der lebend geborenen Kinder mindestens doppelt so hoch („Odds-Ratio“ 6.81 (95% Konfidenzintervall, 2,08-22,24) wie bei unbehandelten oder nicht erfolgreich behandelten Entzündungen. Man erkennt an dem breiten Konfidenzintervall, dass die Daten mit einer größeren Fallzahl geprüft werden müssten, aber aktuell ergibt sich ein statistisch signifikanter Unterschied.
• Nach einer Behandlung mit Antibiotika waren die Chancen auf eine Lebendgeburt genauso hoch wie bei Frauen, die noch nie eine Entzündung der Gebärmutterschleimhaut hatten.

Schleimhaut-Biopsie für alle?

Nun würde man ja denken, es ist dann wohl am besten, wenn man alle Frauen vor einer künstlichen Befruchtung einer Schleimhautbiopsie unterzieht. Das ist jedoch nicht sinnvoll. Wählt man die Patientinnen nicht sorgfältig aus, ist die Aussagekraft der Untersuchung gering. So ist die Behandlung einer Entzündung bei Frauen mit nur einem IVF-Versuch ohne Erfolg für die folgenden Behandlungen wenig hilfreich⁴⁾Hernandez-Nieto, C., Lee, J. A., Stein, D. E., Mukherjee, T., Sandler, B., & Copperman, A. B. (2019). Chronic endometritis screening in patients who experience euploid embryo implantation failure does not improve IVF outcomes after a subsequent euploid FET. Fertility and Sterility, 112(3), e166..

Chronische Endometritis: Aktueller Stand der Dinge

Die Entzündung der Gebärmutterschleimhaut kann zu Einnistungsstörungen und auch Fehlgeburten führen. Dabei wirken drei Mechanismen⁵⁾Puente, E., Alonso, L., Laganà, A. S., Ghezzi, F., Casarin, J., & Carugno, J. (2020). Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges. International journal of fertility & sterility, 13(4), 250.:

• Die Entzündung führt zu Veränderungen der Immunzellen in der Gebärmutter (z. B. erhöhte Plasmazellen und Natürliche Killerzellen (NK))
• Die Endometritis verändert auch die Ausprägung von Botenstoffen einer Entzündung (Cytokine)
• Sie führt zu negativen Veränderungen bei der Einnistung und in Folge zu einer verminderten Durchblutung

Die Diagnose sollte mit einer Biopsie und einer immunhistochemischen Untersuchung erfolgen. Nach einer Gabe von Antibiotika sollte der Therapieerfolg mit einer weiteren Biopsie kontrolliert werden. Um den Wert dieser Diagnostik und Therapie endgültig klären zu können, sind jedoch weitere Studien notwendig.

Der Artikel wurde erstmals am 3.2.2020 veröffentlicht und am 19.1.2022 aktualisiert.