Endometriose operieren vor einer künstlichen Befruchtung?

Verbessert die Operation der Endometriose die Chancen bei IVF und ICSI?


Patientinnen mit einer Endometriose können auch auf normalem Wege schwanger werden, aber je nach Ausprägung der Erkrankung sind die Chancen bei einer künstlichen Befruchtung meist deutlich besser. Muss man die Endometriose operieren, wenn ohnehin eine in vitro fertilisation (IVF) geplant und Entzündungsherde oder Verwachsungen im Bauchraum daher von untergeordneter Bedeutung sind?

Muss man eine Endometriose operieren? Es bleibt umstritten

Wird im Rahmen einer Bauchspiegelung eine Endometriose festgestellt, wird man sich bemühen, die erkennbaren Herde gründlich zu beseitigen. Nicht immer ist dies ausreichend und die Endometriose kehrt zurück. Ist dies mit Schmerzen verbunden, wird man – unabhängig vom Kinderwunsch – versuchen, dieses Rezidiv operativ zu behandeln. Bleibt die Patientin schmerzfrei, wird man ihr weitere Operationen ersparen können.

Es wird oft – auch immer wieder in unseren Foren – dazu geraten: Bei einmalig durch eine Bauchspiegelung festgestellter Endometriose – spätestens nach wiederholte negativen IVF-Behandlungen – noch einmal zu kontrollieren und gegebenenfalls neu auf getretene Herde zu entfernen. Sicher ist: Erneut die mögliche Endometriose operieren führt zu einer weiteren Operation. Was nicht sicher ist: Ob das etwas nützt. Hat die Patientin Schmerzen oder andere schwerwiegende Endometriosefolgen (z. B. Darm- Harnblasenprobleme), kann es helfen. in allen anderen Fällen ist ein positiver Effekt nicht belegt.

Und Endometriosezysten? Müssen die operiert werden?

Foto von Markus Grossalber (s. u.)

Wenn also bei beschwerdefreien Frauen mit einer bekannten Endometriose eher ein zurückhaltendes Vorgehen Konsens ist, ist die Situation bezüglich Endometriosezysten weiterhin unklar. Es besteht der Verdacht, dass die Zysten am Eierstock dessen Aktivität beeinträchtigen können und möglicherweise neben der Qualität der Eizellen auch deren Zahl negativ beeinflussen. Deswegen greift man bei solchen „Schokoladenzysten“ häufiger zum Messer oder rät zu einem operativen Eingriff, auch wenn bereits eine In Vitro Fertilisation geplant ist. Gibt es jedoch irgendeinen Beleg dafür, dass dies wirklich hilfreich ist?

Dazu hatte ich bereits kürzlich eine Übersicht geben können, in der man zum Schluss kommen muss, dass der Griff zu Messer auch bei einer Endometriosezyste am Eierstock nicht zwingend indiziert ist. Die Zusammenfassung lautete:

  • Die Größe der Zyste hat keinen nennenswerten Einfluss auf die Eizellausbeute
  • Mehrheitlich, aber nicht durchgängig fanden sich in den Studien weniger Eizellen an Eierstöcken mit Endometriosezysten
  • Mehrheitlich, aber nicht durchgängig fanden sich bei Endometriosepatientinnen unabhängig von der Ausprägung der Erkrankung generell weniger Eizellen als bei nicht davon betroffenen Frauen
  • Durch eine Operation der Endometriose verbessert sich die Eizellqualität nicht
  • Natürlich stellt sich unabhängig von der Eizellzahl und der Qualität nach wie vor die Indikation für eine Oeration, wenn die Patientin Schmerzen hat, die die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigen können
  • Eine Entfernung von Zysten scheint nicht notwendig zu sein und wenn, dann ist eine Punktion oft ausreichend

Aktuelle Studien (Metaanalysen) zu Endometriosezysten

Dieser Rückblick auf die Studien der letzten Jahre war jedoch etwas unsystematisch. Praktischerweise sind kürzlich gleich zwei zusammenfassende Übersichten der Studien zu diesem Thema (Metaanalyse) erschienen. Dabei analysierten die Wissenschaftler über 680 Studien 1)Brink Laursen J, Schroll JB, Macklon KT, Rudnicki M
Surgery versus conservative management of endometriomas in subfertile women. A systematic review.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Jun;96(6):727-735
, von denen lediglich eine randomisiert und kontrolliert war und weitere zehn retrospektive Kohortenstudien von eher niedriger Qualität. Von fast 700 Studien konnten also nur die Daten von 10 für eine umfassende statistische Aussage ausgewertet werden(!).

Eine kanadische Arbeitsgruppe versuchte es mit dem gleichen Ansatz2)Wu CQ, Albert A, Alfaraj S, Taskin O, Alkusayer GM, Havelock J, Yong P, Allaire C, Bedaiwy MA
Live Birth Rate after Surgical and Expectant Management of Endometriomas after In Vitro Fertilization: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Critical Appraisal of Current Guidelines and Previous Meta-Analyses.
J Minim Invasive Gynecol. 2019 Feb;26(2):299-311
und kam auf 13 Studien, deren Daten verwendbar waren. Immerhin umfassten diese Übersicht die Ergebnisse von fast 3.000 Patienten. Beide Studien kommen zum gleichen Ergebnis:

Die Frage, die man jeder Maßnahme in der Kinderwunschbehandlung beantworten muss, ist die nach der Zahl der Lebendgeburten. Verglich man hier die Ergebnisse von Frauen, deren Zysten operiert wurden mit jenen, die ohne Eingriff blieben, dann fand man hier keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Lebendgeburtenrate. Auch die Frage, ob die Zahl der Eizellen durch eine Endometriosezyste vermindert wird, ließ sich anhand der Studien nicht abschließend beantworten. Die kanadische Studie beobachtete eine signifikant niedrigere Zahl an Eizellen bei IVF-Patientinnen. Eine statistisch signifikante Verbesserung fand sich nach einer Operation jedenfalls nicht.

Operation ja oder nein: Eher Nein.

Basierend auf der aktuellen Studienlage scheint man mit einer Entscheidung gegen eine Operation bei Endometriose auch bei Vorhandensein einer Zyste nichts falsch zu machen. Die vielfach vertretene Auffassung, man müsse Endometriosezysten unbedingt immer operieren, ist aktuell wissenschaftlich nicht belegbar. Dies gilt zumindest für Frauen ohne Schmerzsymptome und andere Begleiterscheinungen der Endometriose.

„Scalpel“ von Markus Grossalber (zugeschnitten)


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Literatur   [ + ]

1. Brink Laursen J, Schroll JB, Macklon KT, Rudnicki M
Surgery versus conservative management of endometriomas in subfertile women. A systematic review.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Jun;96(6):727-735
2. Wu CQ, Albert A, Alfaraj S, Taskin O, Alkusayer GM, Havelock J, Yong P, Allaire C, Bedaiwy MA
Live Birth Rate after Surgical and Expectant Management of Endometriomas after In Vitro Fertilization: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Critical Appraisal of Current Guidelines and Previous Meta-Analyses.
J Minim Invasive Gynecol. 2019 Feb;26(2):299-311
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Kommentar

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4 Kommentare
  1. Elmar Breitbach
    bla schreibt

    Meine persönliche Erfahrung ist statistisch nicht signifikant. Fakt ist, dass nach 5 Jahren ICSIs und kaum je nennenswerter Ausbeute (1-2 schlechte EZ) die zweite OP kam, weil ich vor lauter Schmerzen nicht mehr konnte. Siehe da, 3 Monate nach der OP plötzlich Blastos und Erfolg! Na ja, muss nicht für jeden der Fall sein, aber ich würde mich nicht abwimmeln lassen und wenn tatsächlich Beschwerden da sind, ist es zumindest eine Möglichkeit, die man in Betracht ziehen kann.

  2. Elmar Breitbach
    polkadot81 schreibt

    Die Adenomyose ist, soweit ich das verstehe, eine Variante der Endometriose, in der eine chronische Entzündung (?) der Gebärmutterschleimhaut vorliegt. (Bitte korrigieren Sie mich falls ich das falsch erläutere)
    Wie sieht es denn da aus mit den Auswirkungen auf einerseits Einnistung andererseits komplikationsfreie Schwangerschaft / Aborte? Ich finde da recht wenig zu.

  3. Elmar Breitbach
    Elmar Breitbach schreibt

    Das ist zwar eine Variante der Endometriose, jedoch letztlich etwas völlig anderes. Es geht schon mal damit los, dass man es nicht wirklich operieren kann. Und der Einfluss auf den Eintritt und Verlauf einer Schwangerschaft ist sicher nicht positiv, jedoch lässt sich das Ausmaß individuell nur schlecht einschätzen.

  4. Elmar Breitbach
    Elmar Breitbach schreibt

    @ Bla Genau richtig. Allerdings ging es hier um Patienten ohne Beschwerden.