Beweise in der Medizin: Die Cochrane Database

Auf diesen Seiten werden wissenschaftliche Studien vorgestellt. (Fast) allen gemein ist die häufige Verwendung des Konjunktivs, wenn es um die Beurteilung der Ergebnisse geht. Am Schluss stehen oft Sätze wie diese:

• […] kommen die Autoren zu dem Schluß, dass die Therapie A gegenüber der Therapie B bei der Krankheit C eine größere Effektivität aufweisen könnte.
• Und: Weitere prospektiv randomisierte und kontrollierte Studien sind notwendig, um diese Vorabergebnisse zu belegen

Was bedeutet prospektiv?

Die einfachste Möglichkeit, die Wirksamkeit einer Therapie in der Medizin zu überprüfen ist der Griff in das Aktenarchiv. Dort finde ich jede Menge medizinischer Daten von Patienten, die ich mit einer bestimmten Methode behandelt habe und kann nachschauen, wie diese Therapie angeschlagen hat.

Jedoch wurden diese Patientenakten nicht angelegt, um später eine Studie daraus zu machen, sondern um laufende Therapien zu dokumentieren. Daher fehlen manche Angaben, die aber für eine Auswertung wichtig sind, jedoch nicht unbedingt für eine laufende Behandlung.

Besser ist es also, sich vorher Gedanken darüber zu machen, welche Faktoren einen Einfluss auf die Wirksamkeit einer Therapie haben und diese standardisiert zu dokumentieren und auch möglichst anzugleichen. Will man z. B. wissen, welche Auswirkung das Körpergewicht auf die Kinderwunschbehandlung hat, dann sollte man versuchen, alle anderen Faktoren, die das Ergebnis ebenfalls beeinflussen, möglichst konstant zu lassen (gleiche Stimulation, gleiche Transferbedingungen, nur IVF oder nur ICSI etc.), also feste Aufnahmekriterien und eine einheitliche Dokumentation definiert. Das ist beim Griff in den Aktenschrank nicht möglich.

Prospektiv bedeutet also, dass man die Studie im Vorfeld plant und nach vorher festgelegten Kriterien durchführt und dokumentiert.

Was bedeutet kontrolliert?

Schon etwas einfacher zu erklären. Will man die Wirksamkeit einer Therapie überprüfen, dann muss man vergleichen, um eine Verbesserung feststellen zu können. Entweder gegenüber einer anderen Therapie oder gegenüber einem Plazebo. Wenn also eine Gruppe von Patienten das zu überprüfende Medikament bekommt und die andere ein Plazebo (=Pseudomedikament ohne Wirkstoff), dann sollte sich ein deutlicher Unterschied im Behandlungsverlauf zwischen diesen beiden Gruppen ergeben. Statistisch signifikant wird er dann, wenn die beiden Gruppen eine ausreichend große Zahl an Patienten aufweisen.

Was bedeutet randomisiert?

Wenn bei einer Studie die Patienten einem Zufallsprinzip folgend den Therapiegruppen zugeordnet werden, dann nennt man das „randomisieren“. Damit soll ausgeschlossen werden, dass der behandelnde Arzt durch eine nichtzufällige Einteilung das Ergebnis verfälscht, denn es ist wichtig, dass beide Patienten-Gruppen die gleiche Zusammensetzung haben

Wenn der Arzt z. B. ihm sympathische Patienten in die Wirkstoff- und die anderen in die Plazebogruppe einteilen würde, dann kann es dazu führen, dass diese Gruppen unterschiedlich sind. Sollten dem Arzt zum Beispiel übergewichtige Patienten eher unsympathisch sein, dann würden mehr Übergewichtige in der Plazebogrupe sein als in derjenigen, die das zu untersuchende Medikament bekommen und ein Vergleich ist nicht mehr möglich.

Oft wird eine Studie auch „doppelblind“ durchgeführt. Dann wissen weder der behandelnde Arzt noch die Patienten, ob sie das Plazebo oder den Wirkstoffe bekommen bzw. verabreichen.

Evidence based medicine

Diese Begriff wird mit EBM abgekürzt und mit „evidenzbasierter Medizin“ mehr schlecht als recht übersetzt. Beweisgestützte Medizin wäre die korrekte Übersetzung.

Den Beweis für die Effektivität einer Behandlung kann man nur führen, wenn die Wirksamkeit im Rahmen einer – Achtung, jetzt kommt alles auf einmal – prospektiven, randomisierten plazebokontrollierten (vorzugsweise doppelblind) Studie mit einer ausreichend großen Patientenzahl untersucht wurde.

Warum gibt es dann überhaupt noch andere Studien?

Ganz einfach: solche Studien zu erstellen und auszuwerten bedeutet einen sehr großen organisatorischen Aufwand. Und nicht für jede Fragestellung ist dieser unbedingt notwendig. Und wenn man nur mal eben schnell nachsehen möchte, ob eine bestimmt Therapie funktioniert oder nicht, dann geben einem weniger aufwendige Studien oft auch eine ausreichende Aussage. Aber eben keinen Beweis.

Cochrane Database

Was macht man also, wenn zu einer bestimmten Fragestellung solche „perfekten“ Studien nicht vorliegen? Man schaut sich die einzelnen Studien zu diesem Thema an und schaut nach, ob dort zumindest kontrollierte und prospektive Studien vorhanden sind, die nur deswegen keine Beweiskraft haben, weil die Zahl der untersuchten Patienten zu gering war.

Hier kommt die Cochrane Database ins Spiel. In dieser Datenbank werden Artikel aufgenommen, die zu bestimmten Themen die vorhandene Literatur nach Studien mit Beweisfähigkeit untersuchen. Ziel ist es, nur sauber designte Studien in einen solchen Artikel aufzunehmen und die Ergebnisse dieser Studien zusammenzufassen in der Absicht, bestimmte Therapien auf ihre Wirksamkeit hin zu überprüfen.

Die dabei angelegten Maßstäbe sind extrem streng, so dass man häufig auf Artikel in der Cochrane Database stösst, die zu bestimmten Themen lediglich mitteilen, das es keine ausreichend guten Studien gibt oder nur mit zu geringen Fallzahlen, um die Wirksamkeit der Methode nachweisen zu können.

Kann jedoch eine Aussage getroffen werden, dann ist diese oft Basis für grundlegende Therapie-Richtlinien oder -vorschläge.