PKV darf Kosten nicht auf gesetzliche Krankenkasse übertragen


Sehr häufig versuchen Privatversicherungen sich aus ihrer Verantwortung zu ziehen, wenn es um eine Kinderwunschbehandlung geht. Üblich ist dann die Aufforderung, dass auch die gesetzliche Krankenkasse gefragt werden solle, ob sie einen Teil der Kosten übernimmt. Gelegntlich kommt es dann auch zu einer Zusage, obwohl die gesetzliche Kasse nicht dazu verpflichtet ist.

Das gibt dann oft einigen Ärger, da diese dann jedoch nicht bereits ist, den üblichen Steigerungssatz zu übernehmen, den die privaten Kassen bezahlen würden. Dazu gibt es nun ein Urteil des Landessozialgerichts Sachen-Anhalt:

Eine gesetzliche Krankenkasse muss keine künstliche Befruchtung bezahlen, wenn auch die private Krankenversicherung des Ehepartners diese übernehmen würde (LSG Sachsen-Anhalt, L 4 KR 53/03).

Via: Handelsblatt


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Kommentar

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12 Kommentare
  1. Elmar Breitbach
    Chris schreibt

    Guten Abend,

    genau unsere Situation…. Die PKV meines Mannes übernimmt alle Kosten, trotzdem hat auch meine GKV eine Kostenübernahme für 50% erteilt.
    Was empfehlen Sie uns denn nun? Sollen wir meine GKV außen vor lassen und nur über die PKV abrechnen?

    Liebe Grüße
    von der ziemlich ratlosen Chris

  2. Elmar Breitbach
    E. Breitbach schreibt

    ja, as wäre zum zumindest die angemessene Vorgehensweise. Es mag aber sein, dass man zur Durchsetzung dieses Vorgehens einen Anwalt bemühen muss

  3. Elmar Breitbach
    clara schreibt

    Hallo,

    -mein Mann PKV, ich GKV und beide Teilverursacher
    -PKV will nur den ICSI – Teil des Mannes zahlen
    -alles an mir soll meine GKV zahlen
    -GKV zahlt nicht wegen höherem Rechnungssatz
    -Arzt will keinen anderen Satz für GKV berechnen
    – geht’s irgendwie ohne Anwalt da mir die Zeit davon läuft?

    Über Erfahrungen oder "Wirkungsschreiben" und Vorlagen wäre ich sehr dankbar!!! LG clara

  4. Elmar Breitbach
    E. Breitbach schreibt

    @clara: Wenn beide Teilverursacher sind, , dann ist die Sachlage natürlich wirklich nicht einfach. Sicher ist, dass der Arzt die Behandlung bei Ihnen nicht über die Chipkarte abrechnen darf. Er darf natürlich eine Rechnung stellen, die der Situation angemessen ist, also nicht den 3,5fachen Satz, jedoch kann man ihm das nicht vorschreiben. Wenn er den 2,3fachen oder 1,8fachen Satz berechnet, dann ist das rechtlich nicht zu beanstanden und Sie würden auf der Differenz der Kosten sitzenbleiben, wenn die GKV 1. in der Pflicht ist und 2. nur den einfachen Satz bezahlt. Da es aber keine "Chipkarten-Leistung" ist, muss Sie Ihnen auch nicht zwangsläufig die 50% Eigenanteil abknöpfen, sondern könnte Ihre gesamte Behandlung mit dem 1,0-fachen Satz bezahlen. Was immer noch eine Differenz bedeuten würde, auf der Sie sitzenbleiben. Dazu wäre die Kenntnis medizinische Hintergründe notwendig, um das rechtliche Vorgehen beurteilen zu können.

  5. Elmar Breitbach
    clara schreibt

    DANKE Ihnen E. Breitbach für die so schnelle Beantwortung!
    Tja, zu den medizinischen Hintergründen wäre es eher so, dass der Arzt eine ICSI empfiehlt…., scheint nicht so schlimm zu sein mit dem SG meines Mannes.
    Bei mir sind es gar 2 verschlossene Eileiter und es stand auch was von Oligomorhoe, oder so.
    Was wohl der PKV ein Anlass sein könnte auf Grund meiner schwerwiegenderen Verursachung nicht auch meinen IVF– Teil zu zahlen?
    Würde sich daher ein Anwalt nicht lohnen um die PKV zur vollen Zahlung zu bringen?
    Oder, wenn ich Ihren letzteren Teil richtig verstehe…, durch meine größere "Schuld" , könnte ich WIE meine GKV dazu bewegen den gesamten 1,0-fachen Satz zu zahlen?
    Sorry für all die Fragen! Aber es scheint wohl seltener ein Pärchen mit unserer Konstellation zu geben. Daher auch wenig Info darüber.
    LG clara

  6. Elmar Breitbach
    E. Breitbach schreibt

    @clara: Das ist in der Tat eine schwierige Konstellation. Denn wenn die Spermien wirklich schlecht sind und dadurch die ICSI indiziert, dann wäre die PKV wirklich dran, selbst wenn Sie eine Störung der Eileiterfunktion haben. Denn diese ließe sich theoretisch operativ beheben, die Spermienqualität nicht. Die Erstattung von Kosten ist eine Ermessensentscheidung, daher kann nur freundliches Anfragen helfen. Und falls Sie nicht weiterkommen, das Einschalten eines Anwalts

  7. Elmar Breitbach
    clara schreibt

    Ganz großen Dank auch für diese Beantwortung!
    Eine letzte Frage hätte ich gerne noch gestellt;
    Wie finde ich wohl einen Anwalt, welcher sich mit Kassen und mit dem künstl. Befruchtungsthema auskennt- also spezialisiert ist?
    Einen schönen Tag wünscht Ihnen
    Clara!

  8. Elmar Breitbach
    nin@ schreibt

    Hallo,
    ich hab gerade den Artikel gelesen und bin etwas irritiert. Nachdem wir genau das selbe Problem haben habe ich hier nach
    Antworten gesucht und gefunden. Es gibt wohl ein Urteil vom Landgericht Köln (23 0 320/05) aus dem März 2004 indem es eindeutig heisst dass bei ICSI indikation immer die Kasse des Mannes alle Kosten zu tragen hat. Hab ich da was falsch verstanden?
    Ich habe den Artikel hier unter dem Titel "Private Versicherungen: mit dem Kopf durch die Wand" gefunden.
    An Clara: wenn du willst kann ich dir einen Anwalt empfehlen, schreib mir einfach.
    nin@

  9. Elmar Breitbach
    E. Breitbach schreibt

    @ clara: Sorry für die verspätete Antwort, aber da kann ich leider auch nicht helfen.

    @ Nina: Leider ist die Ablahnungsquote gegenwärtig sehr hoch bei den privaten Versicherern. Juristische Spezialisten zu diesem Thema sprechen von Zahlen um die 70%, wo zumindest zunächst eine Ablehnung erfolgt. Eine Klageandrohung kann da zwar oft Wunder wirken, denn die Rechtslage ist in den meisten Fällen wirklich recht klar, aber die Versicherungen lassen es durchaus drauf ankommen. Bevor sie dann einen Vergleich suchen und natürlich auch finden.

  10. Elmar Breitbach
    clara schreibt

    Hallo nin@,

    wie hast Du es denn mit Deinen Kassen lösen können, Du schriebst doch, Du hättest das selbe Problem…?
    Welchen Anwalt könntest Du empfehlen?
    Hab auch schon von med. Gutachten gehört, welche umschreiben sollten, dass eine ICSI notwendig ist. Mein Arzt empfiehlt ICSI- würde wohl auch IVF ausreichen…! Auch meine GKV schrieb mir, dass das SG für ICSI nicht schlecht genug sei…
    Von daher bin ich mir nicht mehr so sicher, dass sich ein Anwalt lohnen würde. Denn kommt es zum Vergleich vor Gericht, bleiben mir ebenso auch die Anwaltkosten und dann kann ich ja gleich die Behandlung alleine zahlen…! LG clara

  11. Elmar Breitbach
    Rebella schreibt

    Wie es aussieht, ist es wohl jetzt in Sachsen beschlossene Sache, dass ein Teil der Behandlungskosten jetzt vom Land übernommen wird. Siehe hier: http://www.sz-online.de/nachrichten/artikel.asp?id=2022424

    Vielleicht können Sie, lieber Doc, dafür ein eigenes Thema aufmachen?

  12. Elmar Breitbach
    Franz schreibt

    Hallo zusammen,

    nun lese ich die Beiträge und habe das Gefühl, dass ich mich dummerweise von der PKV habe überrumpeln und falsch "beraten" lassen.

    Fallkonstellation:
    Mann 50 % Beihilfe und 50 % PKV (Verursacher der Kinderlosigkeit)
    Frau 100 % GKV

    Nun wurde immer wieder darauf gedrängt, dass wir einen Anspruch auf Tarifleistungen hätten, so dass wir die GKV auch angeschrieben haben.
    Die PKV schrieb "Bitte sichern Sie sich die parallel bestehenden Leistungsansprüche gegenüber der GKV, diese betragen pro Versuch ca. 1.800 €). […] Zur Bearbeitung Ihrer Erstattungsanträge benötigen wir dann später die Originalrechnungen ggf. mit den Erstattungsvermerken der GKV sowie die jeweiligen Beihilfebescheide."

    Die GKV hat uns 50% (bis 100%) der Kassenleistung zugesagt.

    Das hat die PKV dazu veranlasst Ihre Zusage entsprechend nachträglich umzuformulieren in "Zusammenfassend kommen wir zu dem Ergebnis, dass unsere erteilte Zusage vom … keine Gültigkeit für die genehmigten Kosten seitens der anderen Kostenträger hat."

    Nun hat die GKV meiner Frau die Rechnungen von uns die Privatrechnungen erhalten und 100 % der Kassenleistung erbracht (bspw. Medikamente zu 100 % und bei der IVF von 2.500 € 1.460 € bezahlt und von der Narkose 190 von 250 €). Die ICSI in Höhe von 3.000 € wurde nicht von der GKV angerührt.

    Alle Unterlagen liegen der PKV vor und diese will nun 0,00 € erstatten. Dabei besteht hinsichtlich Tarifleistung und Privatrechnungen 1. sowieso noch Unterdeckung und zweitens fühlen sich hinsichtlich ICSI weder Beihilfe, GKV noch PKV verantwortlich.

    Wenn ich mir dann den Satz hinsichtlich der "genehmigten Kosten seitens der anderen Kostenträger" anschaue, dann kann die PLV sich aber doch nun nicht von den ICSO-Kosten freisprechen, oder?

    Beste Grüße
    Franz