Die LKH will´s wissen


und zwar alles. Die Landeskrankenhilfe – eine private Versicherung – treibt den Wissensdurst der privaten Versicherer auf die Spitze. Man ist schon daran gewöhnt, dass man bei Anträgen für eine Kinderwunschbehandlung viele Befunde einreichen muss. Auch die des Partners oder der Partnerin.

Und dass dann noch mehrmals Befunde nachgefordert oder hinterfragt werden, ist mittlerweile ein übliches Vorgehen. Letztlich auch nachvollziehbar, da die privaten Krankenkassen (PKV) ja dem Verursacherprinzip folgen und herausfinden müssen, wer „schuld“ ist an der Kinderlosigkeit.

Das treibt gelegentlich seltsame Blüten, wenn z. B. bei einer geplanten und notwendigen ICSI eine Bauchspiegelung der Frau verlangt wird, um eine eingeschränkte Fruchtbarkeit auf Seiten des „Gegners“ nachzuweisen. Ein beherzter schriftlicher Hinweis darauf, dass es wohl nicht im Sinne der gesetzlichen Versicherung der Frau sein kann, die nur aus Sicht der PKV „notwendige“ Diagnostik zu bezahlen, mal abgesehen von den Risiken eines solchen Eingriffs, die medizinisch meist unnötig sind, reicht meist aus, um die PKV zufrieden zu stellen.

Nun gibt es aber eine neue Variante, welche von der LKH eingeführt wird. Diese verlangt im laufenden und bereits genehmigten Behandlungsprozess vor Erstattung der Rechnungen folgende Informationen:

  1. Abrechnung über Vorleistung der GKV des/der Partners/Partnerin
  2. Stimulationsbogen aus dem sich Medikation und Follikelwachstum ergibt
  3. Punktionsprotokoll aus dem sich Anzahl der entnommenen, befruchteten und ggf. kryokonservierten Eizellen ergibt

[Update: Die DeBeKa scheint es ähnlich zu machen, wie ich heute (20.11.) gerade erfuhr]

Die Angabe der Zahl evtl. eingefrorener Eizellen zielt klar darauf ab, einen Kryo-Zyklus als vollwertigen Zyklus zu werten. Da kann es nicht trösten, dass die LKH diese Behandlung vermutlich auch bezahlen würde, denn die Erfolgsraten und Kosten sind niedriger als in einem Punktionszyklus und es wäre daher für das Paar eher von Vorteil, wenn es diese Behandlung selbst bezahlen würde, wie es bei der gesetzlichen Versicherung auch der Fall ist.

Die übrigen Informationen dienen vermutlich zur Einschätzung der Prognose, vor allem bei der Fertilisierung der Eizellen, aber auch die Reaktion der Eierstöcke auf die Stimulation dürfte diesbezüglich von Interesse sein.

Es stellt sich daher folgende Fragen:

  • Ob die LKH diese Informationen schriftlich einfordert, weil sie den behandelnden Ärzten misstraut, so eine Userin aus dem Forum: „Meine Frage, ob Repro-Mediziner unter Generalverdacht stünden falsch abzurechnen und worauf sie den Anspruch auf so detaillierte Auskunft über die Behandlung stützen konnte er mir nicht beantworten, er sei ja nicht der Sachbearbeiter…
  • Ob die LKH überhaupt in der Lage ist, diese Unterlagen fachlich zu bewerten
  • Ob die Herausgabe z. T. handschriftlicher Dokumentationen zu Behandlungsverlauf von Seiten der Kasse überhaupt eingefordert werden kann
  • Aus anderer Sicht: Ob der Arzt diese Dokumentationen der Behandlung einfach so herausgeben darf

Wer dazu Ideen und vielleicht auch eine juristisch fundierte Meinung hat, ist herzlich eingeladen, diese in den Kommentaren kundzutun.


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Kommentar

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17 Kommentare
  1. Elmar Breitbach
    Ninoa schreibt

    oh ja, die LKH!

    da könnte ich auch Geschichten erzählen. Wir haben jetzt nach fast 2 Jahren vor Gericht Recht bekommen.
    Aber fragen sie nicht, wieviele "merkwürdige" Schreiben und Entscheidungen wir dabei sammeln "durften".

    Lieben Gruß Ninoa

  2. Elmar Breitbach
    Suse schreibt

    ich habe Zweifel, ob die Herausgabeforderungen juristisch wasserdicht sind, denn noch gilt das Datenschutzgesetz. eigentlich müßten die Betroffenen von der entsprechenden Kasse detailliert zu jeder angeforderten Information ihrerseits fordern, daß die Relevanz und die Notwendigkeit genau begründet wird, und zwar gegenüber den Patienten (als Rechtsbeteiligte und Beitragszahler).
    ich würde dieser Forderung sogar noch eine hinzufügen, die nach der fachlichen Qualifikation der "Auswerter", und zwar mit Namen, Qualifikation und Sachbeteiligung.

    immerhin, im Krankenhaus läßt man ja auch nicht den Hausmeister operieren, nur weil er zufällig dort angestellt ist, also zur "Stammbelegschaft" gehört…

    Das Problem ist halt wie immer, Recht haben und Recht kriegen sind völlig entkoppelt..

  3. Elmar Breitbach
    E. Breitbach schreibt

    Nur zur Ergänzung: Die Dokumente gehen natürlich an die Patienten, die sie dann weiterleiten, aber das ändert nichts an der Grundproblematik

  4. Elmar Breitbach
    Birgit schreibt

    Wir sind bei der Debeka versichert und mussten nur beim ersten Antrag auf ICSI das SG (alleiniger Grund) einreichen und bekamen eine Zusage. Für den zweiten Antrag auf ICSI haben wir nur auf den ersten und den Erfolg verwiesen und bekamen schnell die Zusage. Nach der FG wussten wir nicht ob ein erneuter Antrag erforderlich ist und haben einen gestellt. Diesmal sollten wir die Ärzte von der Schweigepflicht entbinden. Der Antrag war aber nicht notwendig, da bislang nicht alle genehmigten Versuche aus dem zweiten Antrag durchgeführt wurden.

    Ich kann zum Glück nichts negatives berichten, habe aber auch schon viel anderes gehört.

    Liebe Grüße
    Birgit

  5. Elmar Breitbach
    A. schreibt

    Lieber Doc,

    zumindest im Hinblick auf Stimulationsprotokoll und Abrechnung der GKV des Partners kann die PKV hart bleiben und auf die Einreichung dieser Belege bestehen. Es handelt sich m.E. auch nicht um die Überprüfung der Abrechnung des Reproduktionsmediziners sondern viel mehr um die Überprüfung des Leistungsanspruchs an sich bzw. um eine Überprüfung des Versicherungsnehmers – wenn man so will.

    Die Abrechnung der GKV des Ehepartners wird benötigt, um sicherzustellen, dass es nicht zu einer doppelten Erstattung bzw. Bezuschussung kommt; dies kann gerade bei den extrakorporalen Kosten schnell geschehen, denn die GKV übernimmt hier die gesetzlichen 50% und die PKV erstattet im Regelfall auch den vertraglichen Satz.

    Das Stimuprotokoll dient definitiv dazu nachzuvollziehen, ob deutlich mehr Medis verordnet/in der Apotheke bezogen und dann zur Erstattung eingereicht werden, als tatsächlich benötigt wurden. Der ein oder andere Versicherungsnehmer hat in der Vergangenheit diese "Lücke" wohl genutzt, um entweder die Medis privat weiterzuveräußern oder sie für einen Selbstzahlertarif aufzubewahren.

    Lediglich das Punktionsprotokoll sollte m.E. nicht an die PKV weitergegeben werden, denn über das Vorhandensein von Kryos muss diese nicht informiert werden.

    Letztlich noch ein Hinweis auf die Schlusserklärung, die jeder Versicherungsnehmer beim Abschluss seines PK-Versicherungsvertrages abgeschlossen hat: hiermit verzichtet der PK-Versicherte weitgehendst auf den "Datenschutz" und entbindet alle behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht ….. übrigens bis über den Tod hinaus.

    Ein weiterer Grund, sich sehr über die Mitgliedschaft in einer GKV zu freuen……. leider steht der Beitritt in eine GKV nicht jedem offen.

    Viele Grüße,
    A

  6. Elmar Breitbach
    E. Breitbach schreibt

    @ A: Danke, sehr hilfreich beim Sortieren der Gedanken!

  7. Elmar Breitbach
    A. schreibt

    Gerne !!! 🙂

    Sie helfen doch hier auch immer wieder gerne!
    An dieser Stell mal ein Danke für Ihr Engagement!!

    Liebe Grüße,
    A

  8. Elmar Breitbach
    Suse schreibt

    Hm, ich bin seit meiiner Heirat über meinen Mann in einer schweizer Privaten versichert – ich habe nix unterschrieben, daß ich von jeglicher schweigepflicht entbinde. Ich gehe mal davon aus, daß es hier nicht üblich ist, daß der Ehemann das stillschweigend für seine Frau macht – wäre ein ernsthafter Scheidungsgrund für mich.

    Offensichtlich gibt es da durchaus unterschiede zwischen den Privaten in verschiedenen Ländern.
    Allerdings sind wir nur "Normalversicherte",keine KiwuPat.

  9. Elmar Breitbach
    Suse schreibt

    Und was die nicht verbrauchten Medikamente betrifft… ich stelle mir eben eine rückgabepflicht vor, und das chaos, das damit ausgelöst wird…
    Nicht mal die KK haben Interesse daran, unverbrauchte Medikamente wieder in Besitz zu nehmen, da bin ich mir ganz sicher.

  10. Elmar Breitbach
    MichaW schreibt

    Danke für diesen Beitrag und die bisherigen Antworten!
    Also stehen die Repro-Mediziner und ihre Patienten tatsächlich unter Generalverdacht! Ich bin von der LKH noch nie gefragt worden, ob ich tatsächlich alle mir verschriebenen Tabletten selbst genommen habe oder womöglich an irgendeinen Dritten weitergegeben habe. Ebensowenig wurde die Erfolgsaussicht z.B. durchgeführter Zahnkorrekturen angezweifelt.

    M.E. hat die KK im Hinblick auf die BGH-Rechtsprechung Anspruch auf eine Aussage zur Erfolgsaussicht, also konnten EZ gewonnen und befruchtet und nach erfolgversprechender Weiterkultur transferiert werden. Dass dies der Fall war ergibt sich aber doch auch aus der Rechnung. Diese anzuzweifeln kommt der Unterstellung eines versuchten Abrechnungs-Betruges gleich.
    Wenn sich weiter aus der eingereichten Rechnung ergibt, dass keine ICSI-Maßnahmen abgerechnet wurden, so meine ich, dass man daraus schließen kann, dass es eine weitere Rechnung geben muss – diese lautet auf den Mann und wurde dessen Versicherung zur Erstattung vorgelegt.

    Was soll das alles also???

  11. Elmar Breitbach
    Suse schreibt

    da fällt mir ein, das Thema hatten wir schon mal, und in england wird ja keine Versorgung mit teuren leistungen für die alten mehr gewährt.
    so daß wegen mangelnder Erfolgsaussicht oder zu kurzzeitigem erfolg keine Dialyse mehr oder sonstwas finanziert wird.
    Ähm, die logische folge wäre also, daß auch Krebspatienten keine leistungen mehr erhalten. da kann man ja auch die Schmerzmittel gleich weglassen. Immerhin, wenn klar ist, daß jemand sterben wird….
    da wir alle sterblich sind, nun ja, den gedanken konsequent zu ende geführt…. wozu noch IRGENDwelche leistungen…? hm?

  12. Elmar Breitbach
    SusanneL schreibt

    Ich bin auch bei der LKH und habe den ganzen Mist auch mitgemacht- da ist man sowieso schon psychisch angespannt und dann wird einem immer wieder ein neuer Fragebogen zugeschickt. Ohne Kommentar- Am Telefon wird man unfreundlich von umqualifiziertem Personal einfach abgefertigt. Ich habe mich offiziel über diese Behandlung der Kunden beschwert. Die Folge ist, dass meine Leistungserstattung jetzt einfach noch länger dauert.
    Ich habe mir auch ernsthaft die Frage gestellt, ob Sie diese Infos alle haben dürfen und bin aber auch zu dem Ergebnis wie A. gekommen. Leider!

  13. Elmar Breitbach
    Lectorix schreibt

    Ich empfinde diese Entwicklungen als eine bodenlose Frechheit und es läuft – wie immer bei den PKV – darauf hinaus, ob man den Rechtsweg einschlägt oder nicht, damit wieder mal ein Paar die Sache durchkämpft und andere davon profitieren.

    Die Herausgabe handschriftlicher Informationen und Protokolle abseits der offiziellen Stellungnahme des Arztes in Form eines Arztbriefs und abseits der objektiven Befunde (Laborergebnisse, Spermiogramme etc.) ist laut meiner Information immer noch nicht verpflichtend, weder an die Patienten auf deren Wunsch, noch an sonst jemanden, und so m.E. auch nicht an die Krankenkasse. Zumindest weigere ich mich standhaft dagegen, wenn sowas von mir gefordert wird, und bisher hat mir noch kein Richterspruch von hinten in die Knie gekickt (was nicht heißen muss, dass dies irgendwann der Fall ist, dann sollte ich jedoch meine Anmerkungen zu manch einem Patienten etwas kryptischer gestalten).

    Was die Kryos angeht, so ist dies wohl ein objektivierbarer Befund und kann eingefordert werden. Hier kann man nur spekulieren, was dabei herauskommt. Letztlich bin ich aber der Meinung, dass ich als Patientin einer PKV immer noch selbst entscheide, was ich an Rechnungen zur Erstattung einreiche. Wenn ich mich entscheide, einen Kryoversuch selbst zu zahlen, kann nach aktuellem rechtlichen Stand die PKV sich meinethalben auf den Kopf stellen und mit den Beinen strampeln, es wird ihr jedoch nichts nützen. Nach aktuellem Stand. Alles andere bleibt abzuwarten.

  14. Elmar Breitbach
    KT schreibt

    Zu den Medikamenten. Die müssen ja zum Teil gekühlt werden, wenn also Medis verschrieben werden, besorgt werden und dann aus irgendeinem Grund nicht komplett verbraucht werden (weniger benötigt, Abbruch, etc.) soll dann der Patient auf den Kosten der nicht benötigten Medis sitzen bleiben? Denn zurückgeben geht ja nicht. Oder sollen sie mitsamt der Rechnung an die Kasse geschickt werden? Wie weit soll die Überwachung, wer wieviel Medikamente braucht und nimmt, gehen?

  15. […] hatte ja kürzlich bereits über die sehr enervierende Art der Informationsbeschaffung berichtet, die von der LKH (eine private Versicherung) seit Neuestem an den Tag gelegt […]

  16. Elmar Breitbach
    sonja schreibt

    Ich bin auch unsicher, ob ich der LKH die Anzahl der kryokonservierten Embryonen mitteilen muß. Habe ich einmal getan, und obwohl ich keine Rechnungen zu dem Kryoversuch eingereicht haben, zählt die LKH diesen Versuch. Würde gern wissen, ob dieses Vorgehen statthaft ist. Haben Sie rechtl. Informationen

  17. Elmar Breitbach
    Elmar Breitbach schreibt

    Nein, rechtliche Informationen dazu habe ich nicht. Dazu haben wir aber ein spezielles Forum.