Über den richtigen Umgang mit den Krankenkassen

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Privaten Versicherungen fällt immer wieder etwas Neues ein, um den Entscheidungsprozess für die Kostenübernahmezusage in die Länge zu ziehen. Wenn eine ICSI durchgeführt werden muss, dann wird vor allem die Fruchtbarkeit der Frau in Frage gestellt und behauptet, dass die Ursache bei ihr zu suchen sei. Selbst wenn die Spermien des Partner nur im Kreis schwimmen und an einer Hand abzählbar sind, soll noch eine Bauchspiegelung durchgeführt werden, um die Eileiter zu untersuchen.

Ziel dieser Verschleppungstechniken ist es, genau das zu erreichen, was man zunächst nur behauptet. Zieht man das Ganze lange genug hin, dann ist die Frau postmenopausal und tatsächlich unfruchtbar.

Aktuell ist ein beliebte Vorgehensweise eine geplante Inseminationstherapie als wenig erfolgversprechend abzulehnen und statt dessen gleich eine ICSI-Therapie zu genehmigen. Friss oder stirb. Grundlage für solche Entscheidungen sind reine Verwaltungsvorschriften, die sich bestenfalls an den „WHO-Werten“ orientieren. Der Sachbearbeiter gibt die Behandlung vor und wenn man auf eine ärztliche Beurteilung besteht, sollte man nicht davon ausgehen, dass die folgenden Entscheidungen von größerer Kompetenz getragen werden.

Die Blüte der ärztlichen Kunst findet sich sicherlich nicht in den Verwaltungstrakten der großen PKV und entsprechend hirnrissig sind dann oft die Entscheidungen und Beurteilungen.

Was kann man als armer Patient tun? Ein schöner Tip, der die wenig zielführende fachliche Auseinandersetzung meidet, wurde heute im Forum gegeben:

Wir haben immer so auf moralisch gemacht, wenn die uns mit solchem Sch.. kamen, nach dem Motto „Sie verlangen das jetzt von mir, obwohl ich mitten in so einer schlimmen Behandlung stecke, wo ich mich doch völlig entspannen sollte und SIE machen mir solchen Stress, dabei brauchen Sie mit ein bisschen gesundem Menschenverstand die Unterlagen gar nicht, das ist doch Schikane, Sie wollen wohl nicht, dass unsere Behandlung Erfolg hat..:“ Bisschen heulen hilft auch. Dann waren die Sachbearbeiter meistens erschreckt / genervt und haben die Segel gestreckt. Sicher nicht ganz fair, aber das ist die PKV ja auch nicht.


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Kommentar

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11 Kommentare
  1. Elmar Breitbach
    Schweden schreibt

    Die Sache so anzugehen ist immer gut….habe ich selber auch schon mal praktiziert, gut war "nur GKV", und nach vier Jahren und bereits 2 ICSI wollte die neue SB plötzlich noch mal die komplettte Basisdiagnostik……ich war nach dem letzten Kryotransfer da und mein Mann meinte hinter….wow, so habe ich Dich ja noch nie erlebt….hat aber geholfen, wir sind mit genehmigtem Antrag raus… 😉

  2. Elmar Breitbach
    Rebella schreibt

    Zitat: "Selbst wenn die Spermien des Partner nur im Kreis schwimmen und an einer Hand abzählbar sind, soll noch eine Bauchspiegelung durchgeführt werden, um die Eileiter zu untersuchen."

    Ethisch sehr bedenklich. Nötigung zu einer Körperverletzung, würde ich sagen. …

  3. Elmar Breitbach
    Elmar Breitbach schreibt

    @ Rebella: Genau in diesem Tenor waren auch meine Antworten formuliert

  4. Elmar Breitbach
    °Danielle° schreibt

    Ich schwör trotzdem eher auf die "Ich kenne meine Rechte und erkläre Ihnen die bei Bedarf auch gerne"-Strategie ;-).

    Es bedarf zwar einigen Aufwandes, die etwas verworrene Rechtslage der einzelnen Versicherungskonstellationen zu analysieren, aber wenn man das mal hinbekommen hat und entsprechend argumentiert, geht es meiner Erfahrung nach deutlich fixer…

    Und wo findet man meist die passende Hilfe? Im Forum… mir hat´s damals geholfen – dafür vielen Dank!

  5. Elmar Breitbach
    Ich schreibt

    1. Ist es den bei den gesetzlichen KK anders? Die genehmigen (wenn überhaupt) auch so schwer! Wo man immer sagt die Patienten von PKK sind besser gestellt als die anderen?

    2. Das mit IUI oder direkt ICSI ist wirklich eine Dilemma. Bei IUI sind die Chancen für SS geringer.
    Wie entscheidet nun der Arzt?
    Auf der eine Seite versucht man erst mit billigere Behandlungen um zusparen, aber die sind erfolglos, auf der anderen Seite verschwdendet man damit nur viel Zeit, Geld und Nerven.
    Und dann sagen die Ärzte noch: "na ja, man muß doch 5-6 IUI’s machen damit es klappt"
    Den Sinn des IUI’s sehe ich wenn ein Paar nu sehr kleine Probleme hat (nur Postkoitaltest ist schlecht, oder oder geringe Abweichungen der Werte von den normalen), die können mit IUI hohe Chancen auf Erfolg haben.
    Und noch ein Sinn der IUI bei Patienten die trotzdem zur ICSI müßen, ist es die Antwort der Frau auf die hormonelle Behandlung zu testen (ob und wie viele Eizellen sie produziert, mit oder Eisprungauslöser usw., wie der Zyklus aussieht) um zu wissen wie man bei der ICSI die ganze Stimulation und so planen kann.

    Was mich immer geärgert hat ist dass bei KK (egal welche, denke ich), eigentlich nicht-medizinisch ausgebildetes Personal über Behandlungen entscheidet. So wie ich sie gesehen habe sind sie vielleicht kaufmännisch ausgebildet.

  6. Elmar Breitbach
    Ich schreibt

    Frage an euch:
    Ausser den ausschliesslichen Wunsch des Patientes, gibt es bestimmte Gruppen von Patienten die gezwungen zu PKK und nicht zu gesetzliche KK gehen müßen?
    Umgekehrt weiß ich es.
    Die Beiträge sind ja auch höher für PKK nehme ich an.

  7. Elmar Breitbach
    funnysunny schreibt

    Wir hatten auch eher Erfolg mit der Strategie "wir kennen unsere Rechte und werden diese durchsetzen und einen langen Atem haben wir -wenn`s sein muss- auch noch. Die PKV legt`s m.E.in jedem Fall darauf an, aus ihrer Leistungspflicht herauszukommen und die GKV`s sind da nicht viel besser. Mit viel Hartnäckigkeit haben wir alle Kosten (außer Akkupunktur) für unsere Gott sei Dank erste erfolgreiche ICSI zu 50 % von der PKV zu 50 % von der GKV (sogar der erhöhte Satz, weil die uns erst eine Ablehnung geschickt haben) erstattet bekommen. Okay, ich gebe zu das hat uns einige Nerven und graue Haare gekostet, aber ich würde es immer wieder so machen. Auch haben wir unmissverständlich klar gemacht, dass wir ggf. einen Fachanwalt für KIWUrecht mit der Durchsetzung unserer Rechte beauftragen würden.

  8. Elmar Breitbach
    funnysunny schreibt

    ach und im Übrigen war/ist mein Mann "Alleinverursacher"…dennoch muss die GKV zahlen (zumindest den einfachen Satz)weil es bei der GKV nach dem Körperprinzip geht (GKV bezahlt nur die Kosten zu 50 %, die direkt für den Versicherten anfallen wie z.B. die Medis, Narkose etc.). Nach 2 Ablehnungen und entsprechenden Widersprüchen haben wir dann die Kostenzusage zunächst für einen Versuch bekommen. Also kämpfen lohnt sich!!!!!!!

  9. Elmar Breitbach
    ally schreibt

    ich persönlich habe schon den eindruck, dass es über die GKV sehr viel einfacher ist. bei uns war es damals so, dass ich den antrag von der kiwu bekommen habe, direkt damit zur geschäftsstelle unserer GKV gegangen bin und innerhalb von 5 minuten alle nötigen stempel und unterschriften hatte. sowohl für die IUIs, als auch dann für die ICSIs. im herbst mussten wir den antrag erneuern, weil ein jahr um war und es war wieder genauso unkompliziert. haben wir einfach mit unserer KK (GEK) glück oder liegt’s an der diagnose OAT III?

  10. Elmar Breitbach
    SJGT schreibt

    Wenn ich das so lese, bin ich froh, dass bei uns die Zusage nur eine Woche gedauert hat. Hätte die KK uns zur ICSI gezwungen, hätten wir wohl keine Kinder. IUI war das höchste der Gefühle.

    Wir waren übrigens damals noch beide gesetzlich versichert. Will lieber nicht wissen, welchen Stress wir haben werden, wenn wir es noch einmal probieren. Nun sind wir gesetzlich/privat versichert – und ich kann auf eine wiederholte Basisdiagnostik wegen oben genannten Schikanen gut und gern verzichten.

  11. Elmar Breitbach
    teetasse2105 schreibt

    …erlaubt ist, was funktioniert, würde ich sagen, auch, wenn man sich vielleicht mal albern oder unfair dabei vorkommt.
    Wir haben uns im Laufe des Genehmigungsverfahrens und auch danach noch mit insgesamt 3 Kassen auseinander setzen müssen + haben jeweils unterschiedliche Taktiken angewendet: die Beihilfekasse haben wir auf dem Rechts- und Verwaltungsweg ausmanövriert, der GKV standen wir eigentlich nur wegen der langen Wartezeit auf den Füßen (sonst waren die super-kooperativ), und bei der PKV, die eigentlich erst NACH der Genehmigung alle möglichen seltsamen Forderungen stellte, funktionierte o.g. Methode eben am besten…