Private Versicherungen: Mit dem Kopf gegen die Wand


Das scheint eine Spezialität von Juristen zu sein. Zumindest, wenn ihre Mandaten private Krankenversicherungen sind. So holte sich eine PKV erneut juristisch gesehen eine blutige Nase in dem Versuch, das BGH Urteil vom März 2004 aufzuweichen.

Zur Erinnerung: Hier wurde höchstinstanzlich entschieden, dass für den Fall, dass ein privat versicherter Mann aufgrund seiner schlechten Spermienqualität Verursacher eines unerfüllten Kinderwunsches ist, seine Krankenkasse die Kosten der gesamten Behandlung tragen muss. Also auch die dafür notwendigen Medikamente und ärztlichen Maßnahmen, die bei seiner (gesetzlich versicherten) Frau durchgeführt werden.

Eine Versicherung lehnte nun in einem Fall, wo auch bei der Frau ein Sterilitätsfaktor bestand und die Übernahme der Kosten ab wies in diesem Zusammenhang auch auf die Schadenminderungspflicht ihres Versicherten hin, der bei der Kasse der Frau um eine Beteiligung nachfragen müssen.

Der konkrete Fall

Bei dem betroffenen Mann besteht eine verminderte Fruchtbarkeit, die eine ICSI notwendig macht. Beiseiner Frau besteht jedoch ebenfalls eine Einschränkung der Fruchtbarkeit, da ihr ein Eileiter entfernt wurde. Der Mann stellte fragte bei seiner Krankenkasse um die Übernahme der Kosten bei einer geplanten ICSI-Behandlung an. Diese lehnte die Übernahme der gesamten Kosten ab und erklärte sich lediglich bereit, die Kosten zu tragen, die den bei ihr versicherten Mann betreffen. Also nur die Injektion der Spermien in die Eizellen und nicht die Medikamente und die bei der Frau anfallenden ärztlichen Maßnahmen (Verursacherprinzip).

Außerdem wurde auf die Schadensminderungspflicht des Versicherten hingewiesen. Der Kläger uns seine Ehefrau hätten die Möglichkeit gehabt, die Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse der Frau durchführen zu lassen und jedenfalls seien von ihr nicht die kompletten Kosten zu tragen, sondern nur die, die auf der Krankheit des Klägers beruhen.

Im Prinzip also die gleiche Situation wie bei dem Paar, dessen Klage das o. g. BGH-Urteil zugrunde liegt. Neue Aspekte ergeben sich nur geringfügig: Der Hinweis auf die Schadensminderungspflicht, die der Kläger nicht berücksichtigt habe und die zusätzlich eingeschränkte Fruchtbarkeit der Frau.

Entsprechend fiel auch das Urteil aus:

Nach Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs kann eine Linderung der männlichen Sterilität nur durch die Gesamtheit der Maßnahme erreicht werden. Dabei ist es nach höchstrichterlicher Rechtsprechung unerheblich, ob die Ehefrau des Klägers, die gesetzlich krankenversichert ist, ebenfalls an einer organisch bedingten Sterilität leidet und/oder ob sie einen eigenen Anspruch gegen ihre gesetzliche Krankenversicherung auf Erstattung von Leistungen einer künstlichen Befruchtung hat. […]die damit einhergehende Mitbehandlung der Ehefrau ist dabei notwendiger Bestandteil der gesamten Behandlung.

Auch der Verstoß gegen die Schadensminderungspflicht wurde verneint:

Denn es gibt jedenfalls keinen eigenen Anspruch des Klägers gegen die Krankenkasse seiner Ehefrau. Über einen etwaigen Ausgleichsanspruch zwischen der Beklagten [die private Versicherung] und dem gesetzlichen Krankenversicherer der Ehefrau war hier nicht zu entscheiden.

Mit anderen Worten: wenn die PKV Geld zurückhaben möchte, dann soll sie das direkt mit der gesetzlichen Krankenkasse der Frau klären, die Patienten sind nicht für eine solche Klärung zuständig.

Auch die Einheit der ICSI-Behandlung wird in diesem Urteil erneut bestätigt. Es wurde ja hier schon kürzlich berichtet, dass dazu in einem Urteil explizit ausgeführt wurde, dass die IVF nicht Bestandteil der ICSI Behandlung ist. Es handelt sich “um zwei unterschiedliche Behandlungsmethoden. IVF ist kein “Minus” von ICSI.”

Ob durch dieses Urteil die umständliche und routinemäßige Anfrage auf Kostenübernahme bei der Kasse der Frau (die natürlich dann regelmäßig abgelehnt wird) wegfallen wird, wird die Zukunft zeigen. Offenbar könnte man jedoch darauf unter Hinweis auf dieses Urteil verzichten.

Landgericht Köln 23 O 320/05


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Kommentar

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5 Kommentare
  1. Jürgen
    Jürgen schreibt

    Manche lernen es halt nie…
    Naja, dann werden sie halt gelernt *g*

  2. Lord der Sith
    Lord der Sith schreibt

    Muss man beim Aufnahmeantrag für eine PKV nicht generell angeben, ob man schon mal wegen Unfruchtbarkeit in Behandlung war bzw der Verdacht auf Unfruchtbarkeit besteht?

  3. E. Breitbach
    E. Breitbach schreibt

    @ Lord,

    Natürlich muss man das. Und wird in diesem Falle auch so gewesen sein, sonst hätten Ansprüche zur Kostenübernahme keinesfalls bestanden. Hier bestand ein Vertrag, den beide Parteien unterschiedlich auslegten, die PKV unter Ignorierung der höchstinstanzlichen Entscheidung, was ich bemerkenswert finde.

    Bemerkenswert finde ich auch, dass ich nun erstmals einen Kommentator des Artikels Männer im Zeugungsstreik einen anderen Artikel kommentieren sehe 😉

  4. Lord der Sith
    Lord der Sith schreibt

    Warum finden Sie das so bemerkenswert?

  5. E. Breitbach
    E. Breitbach schreibt

    Bemerkenswert in dem Sinne, dass ich mich darüber freue