Kosten: Nach Geburt wieder zurück auf los


Drei Behandlungen: Pro Kind oder pro Frau?

Es war ein wenig unklar in der letzten Zeit. Einige Krankenkassen gaben an, dass jedem Paar nur noch insgesamt drei erfolglose Behandlungen zugestehen und dann der Anspruch auf eine Kostenübernahme erlischt. Aber eine einheitliche Regelung bestand nicht, denn auch die Kassen wussten nicht so recht, wie sie das Urteil des Bundessozialgerichts vom Juni 2009 (B 3 KR 9/08 R) interpretieren sollten. In dem dort strittigen Fall ging es darum, ob eine Schwangerschaft in einem selbst finanzierten Behandlungsversuch (nach drei erfolglosen und von der Krankenkasse bezahlten Behandlungen) einen neuen Anspruch auf eine Kostenübernahme auslöst, wie es sonst der Fall wäre. In der Urteilsbegründung steht der Passus, der zu einigen Verwirrungen führte:

Jedenfalls wird die Erfolglosigkeit künftiger weiterer Behandlungsversuche unwiderleglich vermutet, sobald drei unter Kostenbeteiligung der Krankenkasse und in Ausübung der Wahlrechte nach §§ 76 Abs 1 Satz 1, 39 Abs 2 SGB V durchgeführte Behandlungszyklen ohne Erfolg geblieben sind. Ob diese Behandlungszyklen aufeinander folgen oder ein Zyklus zwischendurch erfolgreich ist, hat dafür keine Bedeutung. Demgemäß kann nach einer erfolgreichen Maßnahme zur künstlichen Befruchtung ein Anspruch auf Finanzierung weiterer Behandlungszyklen bestehen, solange nur die Zahl von drei erfolglosen Versuchen nicht erreicht ist.

Verwirrung

Dieser Teil der Urteilsbegründung führte zunächst zu … gar nichts, sondern wurde ignoriert oder vielmehr nicht bemerkt. Bis dann im Laufe dieses Jahres einige gesetzliche Krankenkassen (und nur um die geht es hier) die Aussage „solange nur die Zahl von drei erfolglosen Versuchen nicht erreicht ist“ so interpretierten, dass einem Paar nur 3 erfolglose Behandlungen zustünden.

Beispiel:

  1. Keine Schwangerschaft
  2. Eileiterschwangerschaft
  3. Schwangerschaft mit Geburt
  4. Keine Schwangerschaft
  5. Schwangerschaft mit Geburt
  6. Keine Schwangerschaft

Bei diesem Beispielpaar wären nun die drei Fehlversuche aufgebraucht, Die Kosten für weitere Behandlungen wären komplett selbst zu übernehmen. Vor dieser neuen Interpretation hätte dem Paar noch 2 teilfinanzierte Behandlungen zugestanden, da nach Geburt eines Kindes die Zählung wieder von vorne begann und erst einer der drei „neuen“ verbraucht war.

Es schlossen sich jedoch nicht alle Krankenkassen dieser Auffassung an und wenngleich das Bundessozialgericht die höchste Instanz in diesen Fragen ist, so sahen es andere Kassen lediglich als eine Interpretation der Richtlinien, die dem eigentlichen Sinn der Richtlinien widersprach. Liest man sich die Urteilsbegründung durch, dann kann man in der Tat den Eindruck gewinnen, dass sich die Richter ausgehend von dem strittigen Fall zu sehr in allgemeine Aussagen vergaloppiert hatten, um die es eigentlich gar nicht ging.

Spitzenverband der Krankenkassen schafft nun Klarheit

In einem Brief vom 5. 9. dieses Jahres teilt der GKV Spitzenverband mit, dass sie in ihrer Sitzung am 4. + 5. April sind sie zu folgenden Ergebnissen gelangt sind:

  1. Die Kosten werden nicht mehr übernommen, wenn die maximal zulässige Anzahl von Behandlungszyklen durchgeführt wurde, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eintrat.
  2. Dies gilt auch dann, wenn es (z. B. später) bei einer selbst finanzierten Behandlung zu einer Schwangerschaft oder Geburt gekommen ist.
  3. Solange nur die Zahl von drei erfolglosen Behandlungen nicht erreicht wird, wird durch den Eintritt einer Schwangerschaft ein Anspruch auf weitere Finanzierung von Behandlungszyklen ausgelöst.
  4. Eine Fehlgeburt oder Eileiterschwangerschaft führt nicht zu einem Anspruch auf die jeweilige maximale Höchstzahl zu übernehmender weiterer Behandlungen (eine Fehlgeburt im dritten ICSI-Zyklus führt demnach nur noch zur Kostenübernahme eines weiteren Behandlungszyklus und nicht zu drei neuen Zyklen)
  5. Ob diese Zählung auch erfolgloser Behandlungen einbeziehen sollte, die nicht von der Krankenkasse bezahlt wurden (vor der Heirat, um Ausland), ist noch nicht entschieden.
  6. So und nun das Wichtigste im Originaltext des Briefes des GKV-Spitzenverbandes: „Nach der Lebend- oder Totgeburt eines Kindes im Sinne des Personenstandgesetzes […] innerhalb der jeweiligen zulässigen Höchstzahl von erfolglosen Versuchen besteht ohne Anrechnung der vorangegangenen Versuche ein erneuter Anspruch auf eine der jeweiligen Höchstzahl entsprechenden Anzahl von Versuchen, soweit die übrigen Voraussetzungen der „Richtlinien über die künstliche Befruchtung“ erfüllt sind.„Soll heißen: Wenn z. B. bei IVF oder ICSI innerhalb der bezahlten Zyklen eine Schwangerschaft gefolgt von einer Geburt entsteht, dann besteht für das Geschwisterkind erneut der Anspruch auf drei hälftig bezahlte Zyklen.

    Es gibt immer mal wieder auch gute Nachrichten. Wenn jemand eine Ablehnung basierend auf dem BSG-Urteil erhalten haben sollte oder eine Reduzierung der per Kostenplan genehmigten Behandlungen, sollte einen Folgeantrag stellen.

    Diese Regelung betrifft selbstverständlich auch die Inseminationen innerhalb der Zulassungsgrenzen (acht ohne Stimulation und drei mit Stimulation)

    (Noch) Kein Rechtsanyspruch

    Auch wenn die Freude hierüber bei Betroffenen durchaus groß sein dürfte, so darf man aus diesem Schreiben keinen sicheren Rechtsanspruch ableiten. Denn maßgeblich für die Abrechnungsfragen bei der künstl. Befruchtung sind die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuß (G-BA). Und von dieser (entscheidenden) Seite gab es bisher noch keine Reaktion. Möglicherweise auch deswegen der Alleingang der Krankenkassen, um zumindest eine einheitliche Regelung zu finden, auch wenn diese noch nicht durch den G-BA abgesegnet wurde. Dieser hat nun die Pistole auf der Brust.
    Quelle: Schreiben des GKV Sptzenverbandes der Krankenkassen vom 5. September an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und den Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren


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Kommentar

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23 Kommentare
  1. Elmar Breitbach
    tuerki77 schreibt

    Na, dass ist doch schon mal ne gute Richtung!! Endlich Klarheit! Danke, lieber Doc.

  2. Elmar Breitbach
    Nauka schreibt

    Es bedeutet damit aber auch, dass die, die ohnehin mehr für die Verwirklichung ihres Kinderwunsches zahlen mussten, weil sie erst beim 4. -xten Versuch schwanger wurden, die Geschwisterversuche auch wieder komplett alleine tragen müssen, oder habe ich das falsch verstanden?

  3. Elmar Breitbach
    Elmar Breitbach schreibt

    Ja, das haben Sie richtig verstanden.

  4. Elmar Breitbach
    Nauka schreibt

    Das gefällt mir gar nicht.

  5. Elmar Breitbach
    Aurifex schreibt

    Und diejenigen mit einer Totgeburt, die noch nicht unter die Personenstandsgesetze fällt, sind auch doppelt gestraft … diese Personenstandsgesetze sind nämlich sehr hart

  6. Elmar Breitbach
    Hasipuffer0204 schreibt

    Das ist mal wieder typisch! Kaum gibt es für die überwiegende Mehrzahl der betroffenen Paare eine überaus begrüßenswerte Entscheidung, finden sich gleich wieder Einzelfälle, die daran was zu meckern haben. Das ist sehr schade. Es wäre für den Spitzenverband der GKV nämlich ein Leichtes gewesen, mit Manifestierung der verschäften 3er-Regel eine versteckte Kosteneinsparung zu schaffen. Ich bin sehr froh über diese Entscheidung!

  7. Elmar Breitbach
    atonne schreibt

    Tja, eine gute Nachricht auf der einen Seite. Aber: für Paare, die mehr als die 3 Versuche brauchen, gibt es auch keinen Anspruch auf Zahlung beim Geschwisterkind, das kann eigentlich nicht im Sinne des Gesetzes sein (da steht doch so was drin wie: die Anzahl der Kinder ist nicht begrenzt…). In diesem Sinne ist für mich auch schon die verschärfte Dreierregel ein Gesetzesbruch.

    Ansonsten kann ich ehrlich gesagt auch nicht meckern: Selbstzahler sein hat auch Vorteile, zumindest wenn man etwa die Hälfte der Kosten durch Steuerückzahlungen wieder reinbekommt – ist ähnlich wie die Bezuschussung der KK, aber man hat keine KK, mit der man ständig kämpfen muss (das Thema "was heißt eigentlich Befruchtung" z.B.) und die einem reinredet, z.B. wo man seine Medis kaufen darf etc…

  8. Elmar Breitbach
    Floribunda schreibt

    Ich freue mich für alle, denen diese Regelung hilft! Aber wenn ich mich im Forum so umschaue, sind es ganz schön viele "Einzelfälle", die wieder mal durchs Raster fallen – wie wir z.B., die vor der Heirat schon Selbstzahler-Versuche hatten und damit auch verheiratet nix mehr bezahlt bekommen.

  9. Elmar Breitbach
    gecko1980 schreibt

    Mmh, im Prinzip eine gute Entscheidung, die endlich – zumindest für die meisten – Klarheit schafft. Sicherlich fallen auch hier einige durch das "Raster", aber wie schon geschrieben wurde, man hätte das alles auch ganz anders auslegen können und die Anzahl der Versuche auf insgesamt 3 deckeln können.

    Aber wir sind auch so ein "Einzelfall": 3 x ICSI negativ, danach durch Kryo schwanger mit FG, dadurch 4. ICSI durch KK mit 50 % genehmigt, welche dann auch zur Geburt unseres Kindes führte. Haben wir nun Anspruch auf weitere 3 Versuche oder eher nicht? Immerhin ist unser Kind durch eine von der KK genehmigte ICSI entstanden. Ist wohl dann Auslegungssache der KK – oder???

  10. Elmar Breitbach
    Elmar Breitbach schreibt

    @ gecko: Da hat Ihre Kasse schon bei Genehmigung des vierten Versuchs sehr kulant agiert. Sie haben recht, es ist Auslegungssache. Streng gemäß den obigen Richtlinien steht Ihnen keine Kostenübernahme mehr zu.

  11. Elmar Breitbach
    kekskeks schreibt

    Leider scheint es das in letzter Zeit öfter zu geben in (höchstinstanzlichen-)Urteilen im Medizinrecht…

    da "fängt" man sich in einem Einzelfall ein Urteil ein, das im Nachgang so richtig Schaden anrichtet für alle anderen Betroffenen… sei es nun, weil der Anwalt nicht der Top-Experte war, oder weil Richter in der Urteilsbegründung (unbeabsichtigt oder gewollt?) Dinge unterbringen, die eine verheerende Wirkung nach sich ziehen… das Medizinrecht ist ein Minenfeld.

    Da sollen wohl "Regelungslücken" auf Biegen & Brechen geschlossen werden, was im besten Fall ein paar Einzelfälle, die durchs Raster fallen bedeutet, im schlimmsten Fall eine für immer geschlossene Tür innerhalb einer Grauzone für viele. Und manchmal kann ich einfach nur noch den Kopf schütteln, ob das noch dem "normalen Rechtsempfinden" entspricht.

  12. Elmar Breitbach
    Nauka schreibt

    @hasipuffer:

    Keiner hat hier geschrieben, dass er sich für die, die es betrifft nicht freut. Das wurde wohl von Dir reingelesen.

  13. Elmar Breitbach
    Nauka schreibt

    Ich kenne inzwischen auch ne ganze Menge von diesen Einzelfällen. Aber wenn man selber nicht betroffen ist, tangiert einen das wahrscheinlich nicht so.
    Ich empfinde es einfach als unlogisch. Denn mit der Geburt wäre dann ja wie bei allen anderen nachgewiesen, dass Aussicht auf Erfolg besteht.

  14. Elmar Breitbach
    Elmar Breitbach schreibt

    @ nauka: Diese Argumentation, dass "Aussicht auf Erfolg besteht", ist ja ohnehin nur vorgeschoben. Damit ist z. B. die Limitierung auf drei Versuche nicht zu erklären. Das ist eine reine Kostendämpfungsmaßnahme. Soviel zum Thema Logok…

    Eine gerechte Lösung wird es nie geben. Ärgerlich ist nur, dass man sich offenbar noch nicht einmal die Mühe gibt, dies zu erreichen.

  15. Elmar Breitbach
    Nauka schreibt

    @Breitbach

    Ich sehe das genauso wie Sie. Aber können die Damen und Herren dann nicht bitte innerhalb ihrer eigenen vorgeschobenen Argumentation logisch handeln?

  16. Elmar Breitbach
    atonne schreibt

    @Nauka: dann müssten sie ja deutlich mehr als die 3 Versuche zahlen, denn die Erfolgswahrscheinlichkeit sinkt ja nicht dramatisch nach 3 Versuchen ab, sondern bleibt ziemlich lange etwa gleich hoch… Und schließlich besteht ja auch Aussicht auf Erfolg bei Frauen über 40 und vorallem auch noch deutlich höhere Erfolgswahrscheinlichkeit bei Frauen unter 25. Würde es also nur nach dem Argument der Erfolgwahrscheinlichkeit gehen, dann müssten gerade Behandlungen bei unter 25-jährigen Frauen bezahlt werden. Also mit Logik würde ich der Politik nicht kommen ;-)…

  17. Elmar Breitbach
    Frau Neugier schreibt

    Ich bin dann wohl ein Einzelfall der verkehrten Art. Habe nämlich von meiner KK 6 Versuche zur Hälfte gezahlt bekommen und gerade die Kostenzusage für 3 weitere bekommen, da ich beim letzten Versuch erfolgreich schwanger wurde. Auch sowas gibt´s!

  18. Elmar Breitbach
    Rebella schreibt

    Frau Neugier, da sind hier bestimmt einige neugierig, was das für eine Krankenkasse war. 🙂

  19. Elmar Breitbach
    Frau Neugier schreibt

    Das ist eine normale gesetzliche KK, darf ich denn den Namen hier nennen?
    Die waren schon immer sehr kulant mit mir.
    Die vielen Versuche kommen so zustande, dass ich die ersten vier vor 2004 (also vor der Gesundheitsreform) hatte. Damals wurden mir vier Versuche komplett übernommen. Dann habe ich mich von meinem damaligen Mann scheiden lassen. 2008 habe ich wieder geheiratet und wir haben nach einigen Briefwechseln mit meiner KK "wegen der neuen Heirat" erneut drei Versuche hälftig bekommen. (Zuerst wurde abgelehnt, aber ich habe Widerspruch eingelegt und dann ging es plötzlich.) Von denen hat der Dritte geklappt und nun habe ich gerade frisch die Kostenzusage bekommen für neue drei Versuche für ein Geschwisterchen.
    Es kann also auch gut gehen, wenn man Einspruch erhebt. 🙂
    Ich bin übrigens Alleinverursacherin.
    Wir sind überglücklich, dass das so geklappt hat. 🙂

  20. Elmar Breitbach
    gecko1980 schreibt

    Hallo, ich nochmal: In meinem "Einzelfall" wurde gestern die Kostenzusage für ICSI Nr. 5-7 erteilt. Auch sowas gibts also. Ist eben doch Auslegungssache der KK.

  21. Elmar Breitbach
    Rebella schreibt

    Schön, dass es offenbar doch freundlich gesonnene Krankenkassen gibt. Vielleicht liegt es hin und wieder sogar am Mitarbeiter / der Mitarbeiterin.

    Frau Neugier: Ja, hier darf man Krankenkassen nennen. Aber selbstverständlich muss man auch nicht.

  22. Elmar Breitbach
    Frieda2 schreibt

    Na, das ist doch für einige erstmal ein richtiger Schritt in die richtige Richtung. Jetzt müssen sie nur noch die Versuche komplett genehmigen!

    Noch ne Frage: Kann man jetzt auch rückwirkend noch Geld zurückbekommen, wenn man schon (erfolglos) gegen eine Nicht-Kostenübernahme mit einem Anwalt vorgegangen ist? Es war ähnlich, wie in dem oben beschriebenen Fall.

  23. Elmar Breitbach
    grueneGurke schreibt

    Schade sind 2 Dinge:
    1. Der HBA Test, welcher von der KK nicht anerkannt wird.
    Dadurch verlieren (bzw eher verschwenden) solche Paare schon ihren ersten Versuch in einer Nullbefruchtung. Denn nur wenn das nachgewiesen ist, duerfen sie eine ICSI machen bzw nur noch 2 ICSI

    2. Zahlen die KK erst nach 8!! eingesetzten Embryos eine erweiterte Diagnostik zahlen/genehmigen…
    Sprich wenn man eine Gerinnungsstoerung hat oder Immu Probleme, hat man meist schon seine gesamten Versuche verbraten (bei wenig Kryos), ehe man richtig mit optimalen Bedingungen in einen Versuch starten kann. (Wenn ueberhaupt nochmal gestartet werden kann)

    << Darueber sollten die KK auch mal nachdenken. Dass man zB den HBA Test zusammen mit der Null-IVF als DIAGNOSTIK ganz bezahlt!!

    (Manche KiWu testen auf Gerinnung/Immu-Probleme vor dem ersten Versuch. Meine leider nicht. *heul*)