Low responder


Was ist eine “Low Responderin”?

Wie der Begriff schon besagt, handelt es sich bei “low respondern” um Frauen, welche nur schlecht bis unzureichend auf eine hormonelle Stimulation mit Hormonen reagieren, also eine eingeschränkte Reaktion auf die Hormone haben (low response). Der Übergang zu Frauen in den (vorzeitigen) Wechseljahren ist fließend. Eine präzise Definition des dieses Zustandes gibt es nicht, zumal er ab einem bestimmten Alter auch normal ist. Aber weniger als 3-4 Follikel auch bei hochdosierter Hormongabe ist wohl eine relativ konsensfähige Definition.

Ursache?

Wenn es nicht ein altersbedingter Zustand ist, dann sind die Ursachen nicht zu klären, wie auch schon im Kapitel “Wechseljahren” angesprochen. Spekuliert wird über immunologische Ursachen oder defekte Hormonrezeptoren. Vorübergehend kann es zu diesem Phänomen kommen, wenn die Abstände von Therapien mit hormoneller Stimulation zu kurz sind. Gönnt man den Eierstöcken keine ausreichende Erholungszeit, dann lässt deren Reaktionsfähigkeit oft nach.

Diagnostik

Der Zustand “Low responder” ist keiner, den man gesondert diagnostizieren müsste, er ergibt sich aus der verminderten Reaktion der Eierstöcke im Rahmen einer hormonellen Stimulation. Die Frage ist jedoch, wie man herausfindet, ob geplante eine Hormonbehandlung Ausicht auf Erfolg hat. Parameter zu finden, die dies vor Beginn der Hormongabe möglich machen, ist das Ziel der Diagnostik.

Ein Wert, der eine solche Einschätzung möglich macht und dazu auch am häufigsten verwendet wird, ist der FSH-Wert. Dieses Hormon der Hirnanhangsdrüse steigt an, wenn die Eierstocksfunktion nachlässt. Bei Werten > 25-30 U/l ist eine ausreichende Reaktion der Eierstöcke nicht mehr zu erwarten, oft wird ein Schwellenwert von 15-20 U/l als sinnvolle Grenze angesehen.

Ein Ultraschall in der frühen Zyklusphase lässt üblicherweise mehrere kleine Follikel (antrale Follikel) erkennen, bei einer eingeschränkten Ovarialreserve ist dies nicht der Fall, oder es zeigen sich nur wenige Follikel. Eine mathematische Berechung der Fertilitätsreserve wurde auch schon mit Erfolg versucht, ist in der Praxis jedoch nicht etabliert3.

Genauere Aussagen erhofft man sich von der Bestimmung des Inhibin B. Dabei handelt es sich um ein Glykoprotein, welches in den Granulosazellen des Follikels gebildet wird. Es wirkt an der Hirnanhangsdrüse und unterdrückt die Wirkung des FSH. In Studien mit “low respondern” konnte man einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Reaktion der Eierstöcke auf Hormongaben und den Inhibin B-Blutspiegeln erkennen4, wenn deren FSH-Spiegel noch im Normbereich waren.

Ein weiterer Parameter ist der Insulinlike Growth Factor (IGF-1). Dieser hat einen Einfluss auf die Follikelreifung und die Konzentration des IGF-1 ist in der Follikelflüssigkeit von Frauen mit einer niedrigen Ansprechrate auf Hormongaben erniedrigt. Diagnostisch ist dies jedoch nicht vor Beginn einer Therapie anwendbar, da die bestimmung aus dem Blut keine wesentliche Aussagekraft hat5.

Sehr neu ist die Bestimmung des “Anti-Müller-Hormons“, welches ebenfalls direkt mit der Ansprechbarkeit der Eierstöcke auf korrellieren soll7. Auch hier ist jedoch die Anwendbarkeit in der Praxis noch nicht ausreichend geprüft und man wird erst in einiger Zeit sehen können, ob die gegenwärtig in diese Untersuchung gesetzte Hoffnung berechtigt ist.

Therapie

Wichtig ist es, die verminderte ovarielle Reserve der betroffenen Frauen optimal zu nutzen. Dies ist mit den üblichen Stimulations-Protokollen nicht immer optimal möglich, insbesondere das am häufigsten verwendete lange Protokoll führt häufig zu einer so ausgeprägten Unterdrückung der eigenen Hormone, dass ein Ansprechen auf von aussen zugegebene Hormone nicht mehr erfolgen kann. Daher wird in diesen Fällen gerne auf ein Ultrashort-Protokoll oder ein Antagonisten-Protokoll ausgewichen, welche die eigene Hormonproduktion weniger ausgeprägt unterdrücken. Gelegentlich wird zusätzlich auch noch Clomifen gegeben, um einen zusätzlichen stimulativen Effekt zu erreichen. Des weiteren scheint die zusätzliche Gabe von hMG (humanes Menopausen Gonadotropin), wie es in Luveris und Menogon enthalten ist, die Reaktion auf die Hormone zu verbessern. Eine Vorbehandlung mit natürlichen Östrogenen (nicht der Pille, welche einen zu suppressiven Effekt hat) kann die Ansprechbarkeit der Eierstöcke ebenfalls verbessern (Östrogenpriming).

Eine ideale Therapie, die für alle Frauen mit eingeschränkter Ovarialfunktion am besten wäre, gibt es nicht. Die individuelle Anpassung der Stimulation ist sicherlich immer die beste Vorgehensweise. Standardisierte Protokolle sind bei diesen schwierig zu behandelnden Patientinnen abzulehnen6. Die Gabe von mehr als 300-400 IU FSH und oder hMG ebenfalls, da sich hierdurch die Ergebnisse nicht verbessern.

Erfolgsraten

Es gibt natürlich keine allgemeingültigen Statistiken, da auch die betroffenen Patientinnen sehr unterschiedlich sind. Problematisch ist insbesondere die Kombination von Alter >40 und geringer Eizellausbeute. In der einen Studie wurden junge Frauen mit erhöhten FSH-Spiegeln als Ausdruck einer gestörten Eierstocksfunktion Frauen > 40 gegenübergestellt, die zwar normale Hormonwerte hatten, aber nur schlecht auf die Hormongaben reagierten. Bei den jungen Frauen war trotz schlechter Eizellausbeute die Schwangerschaftsrate im Rahmen einer IVF deutlich höher als bei den Älteren1.

Alleine die Zahl der zurückgegebenen Embryonen ist auch nicht entscheidend. Wichtig ist ebenfalls, ob diese drei aus einer größeren Zahl ausgewählt werden konnten oder nicht. Auch wenn drei Embryonen zurückgegeben werden können, aber keine Auswahl im Vorfeld getroffen werden kann, ist die Schwangerschaft niedriger als wenn 3 Embryonen für den Transfer zur Verfügung stehen aber diese eine Auswahl von mehr Eizellen darstellen2. Auch scheint die Art der Therapie ein wichtiger Faktor zu sein. So benötigt man bei der Verwendung von Spermien, die per Biopsie aus dem Hoden entnommen wurden (TESE) mehr Eizellen als bei einer konventionellen IVF für die gleiche Erfolgsrate7.

[1]Women older than 40 years of age and those with elevated follicle-stimulating hormone levels differ in poor response rate and embryo quality in in vitro fertilization
van Rooij IA, Bancsi LF, Broekmans FJ, Looman CW, Habbema JD, te Velde ER.
Fertil Steril 2003 Mar;79(3):482

[2]Conception rates following assisted reproduction in poor responder patients: a retrospective study in 300 consecutive cycles.
Ulug U, Ben-Shlomo I, Turan E, Erden HF, Akman MA, Bahceci M.
Reprod Biomed Online. 2003 Jun;6(4):439-43.

[3]Ovarian reserve and reproductive age may be determined from measurement of ovarian volume by transvaginal sonography
W. Hamish Wallace Thomas W. Kelsey
Human Reproduction, doi:10.1093/humrep/deh285

[4]Serum inhibin B levels measured early during FSH administration for IVF may be of value in predicting the number of oocytes to be retrieved in normal and low responders
Eldar-Geva T, Margalioth EJ, Ben-Chetrit A, Gal M, Robertson DM, Healy DL, Diamant YZ, Spitz IM.
Hum Reprod 2002 Sep;17(9):2331-2337

[5]Serum IGF-1 concentrations following pituitary desensitization do not predict the ovarian response to gonadotrophin stimulation prior to IVF.
Keay SD, Liversedge NH, Akande VA, Mathur RS, Jenkins JM.
Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1797-801.

[6]Therapeutische Strategien bei relativer hypergonadotropher Ovarialinsuffizienz
Ch. de Geyter
Journal für Fertilität und Reproduktion 02/2003

[6]Anti-mullerian hormone as a marker of ovarian reserve
Tremellen KP, Kolo M, Gilmore A, Lekamge DN.
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Feb;45(1):20-4

[7]Defining poor responders in assisted reproduction
Sallam HN, Ezzeldin F, Agameya AF, Rahman AF, El-Garem Y
Int J Fertil Womens Med. 2005 May-Jun;50(3):115-20


Zuletzt bearbeitet am: 18. Sep 2010 @ 11:24

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