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Die maßgeblichen Kapitel des SGB V zum Thema “künstliche Befruchtung” sind hier aufgeführt.
SGB V § 27a Künstliche Befruchtung
(1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, daß durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.
(2) Absatz 1 gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz und Nr. 5 nicht anzuwenden.
(3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach Absatz 1.
Diese Passage wurde aus dem SGB V gestrichen
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
1. die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der
a) Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b) Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,
2. die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,
3. Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,
4. die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,
5. den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,
6. das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.
Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.
(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.
(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(5) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.
(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.
(1) Die Krankenkassen dürfen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ( § 27a Abs. 1) nur erbringen lassen durch
1. Vertragsärzte,
2. ermächtigte Ärzte,
3. ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen oder
4. zugelassene Krankenhäuser,
denen die zuständige Behörde eine Genehmigung nach Absatz 2 zur Durchführung dieser Maßnahmen erteilt hat. Satz 1 gilt bei Inseminationen nur dann, wenn sie nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden, bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht.
(2) Die Genehmigung darf den im Absatz 1 Satz 1 genannten Ärzten oder Einrichtungen nur erteilt werden, wenn sie
1. über die für die Durchführung der Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ( § 27a Abs. 1) notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und
2. die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ( § 27a Abs. 1) bieten.
(3) Ein Anspruch auf Genehmigung besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Ärzten oder Einrichtungen, die sich um die Genehmigung bewerben, entscheidet die zuständige Behörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Bewerber nach pflichtgemäßem Ermessen, welche Ärzte oder welche Einrichtungen den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ( §27a Abs. 1) am besten gerecht werden.
(4) Die zur Erteilung der Genehmigung zuständigen Behörden bestimmt die nach Landesrecht zuständige Stelle, mangels einer solchen Bestimmung die Landesregierung; diese kann die Ermächtigung weiter übertragen.
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Kommentare
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Problem bei der Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung. Meine private Krankenkasse hat die Kostenzusage von 50 % erteilt. Die Beihilfestelle gewärt allerdings nur 25 %. Die anderen 25 % sollen von der Krankenkasse meines Mannes übernommen werden. Diese lehnt jedoch ab, da ich dort nicht versichert bin. Wo kann ich den Paragraphen finden, der diese Situation regelt?
Wenn Sie selbst die Verursacherin sind, dann werden Sie vermutlich auf diesen 25% sitzen bleiben, da die kasse Ihres Mannes in der tat nicht in die Pflicht genommen werden kann, wenn seine Fruchtbarkeit nicht eingeschränkt ist. Wobei sie mit 75% Kostenerstattung besser dastehen als gesetzlich Versicherte, welche die Hälfte bezahlen müssen.
Die Beihilfe hat uns aber mitgeteilt das die Krankenkasse meines Mannes sich laut SGB V an die kosten beteiligen muss da die Behandlung ja mit 100% abgesegnet worden ist 50% Krankenkasse 50% Beihilfe und bei meinem Mann sind auch 50% genehmigt worden. Die Beihilfe zahlt jetzt aber nur 25% und sagt die Krankenkasse muss die anderen 25% übernehmen das schreibt die Beihilfeverordnung vor. Die Krankenkasse meines Mannes hat dieses ja noch nicht verneint.
Die müssen dieses jetzt noch Prüfen und dafür brauchen wir den zuständigen § um sie fest zu nageln.
Ich bin zu 50% privat versichert und zu 50% habe ich einen Beihilfeanspruch. Mein Mann ist über mich versichert, so dass die PKV 30% seiner Kosten übernimmt und 70% die Beihilfstelle.
Da seine Spermienmenge sehr gering ist, werden wir eine ICSI-Behandlung durchführen lassen.
Die Beihilfestelle will dabei die Kosten nach Entstehung auf beide verteilen und daher meine Kosten zur Hälfte zahlen, die meines Mannes zu 70%.
Die PKV stellt auf das Verursachungsprinzip ab und sagt 30% Übernahme auf die gesamten Kosten zu. Somit müssten wir 20% meiner Kosten zahlen.
Ist dies von beiden Stellen so korrekt?
@ Tanja und Ulrike: Die Beihilfe-Stellen ziehen sich gemäß den gesetzlichen versicherungen dauf den Standpunkt zurück, dass nur die Hälfte der Kosten übernommen werden muss. In solchen Fällen sind die Entscheidungen im übrigen unterschiedlich, es gibt auch Fälle, in denen gar keine oder sämtliche Kosten übernommen wurden. Eine bindende rechtliche Regelung existiert meines Wissens nicht, wenn sich hier aber jemand findet, der dazu etwas Konkreteres sagen kann, würde mich das freuen
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