|
|
Das grundsätzliche Problem bei einer Schwangerschaft und der körpereigenen Abwehr stellt der väterliche Anteil an dem Embryo dar. Da die Hälfte des kindlichen Genmaterials vom Vater des Kindes stammt, ist die Schwangerschaft potentiell genauso gefährdet, durch das Immunsystem angegriffen zu werden wie z. B. ein transplantiertes Organ. Bei einer Transplantation wird einerseits darauf geachtet, dass das Gewebe von Spender und Empfänger möglichst ähnlich sind und andererseits wird eine Abstoßungsreaktion vermieden durch die Gabe spezieller Medikamente.
Das Immunsystem muss dazu den Embryo als fremd erkennen, ist dann aber durch diese speziellen Antikörper (Fc-blockierende Antikörper) auf diesen “Fremdkörper “vorbereitet und kann eine Schutzreaktion in Gang setzen, also eine Abstoßung vermeiden. Es ist also nicht das Problem, dass das Immunsystem “zu stark” ist oder übersensibel, sondern es ist zu schwach und daher durch unzureichende Auseinandersetzung mit Fremdeiweiß in der Vorgeschichte nicht in der Lage, die Schwangerschaft zuzulassen
In verschiedenen Studien fiel den Wissenschaftlern auf, dass bestimmte Oberflächenbeschaffenheiten der Körperzellen (HLA-Antigene) bei Paaren mit wiederholten Fehlgeburten überzufällig häufig übereinstimmen (HLA-sharing). Man nimmt an, dass die Ähnlichkeit zwischen den Partnern dazu führt, dass auf Seiten der Frau das Immunsystem nicht ausreichend aktiviert wird und die Entwicklung schützender Antikörper ausbleibt. Gleiches scheint auch für den HLA-Unterschied zwischen Mutter und Embryo zu gelten
Nein. Es gibt viele Paare, bei denen ebenfalls eine hohe Übereinstimmung der HLA-Merkmale besteht und dadurch die schützenden Antikörper bei der Frau fehlen, die aber nicht von wiederholten Fehlgeburten betroffen sind. Einen zwangsläufigen Zusammenhang kann man nicht sicher erkennen.
Das Prinzip der aktiven Immmunisierung besteht darin, dass dem Immunsystem der Frau durch Gabe von Spenderlyphozyten (Lymphozyten sind eine besondere Form der weißen Blutkörperchen) ein Anreiz gegeben wird, “schützende Antikörper” zu produzieren, das Immunsystem wird also aktiviert (s. o.). Erstmals wurde eine solche Therapie im Jahre 1981 durchgeführt, damals noch mit Infusionen mit weißen Blutkörperchen von Spendern. In allen drei Fällen kam es zu einer problemlosen Schwangerschaft.
Ab 1985 wurden verschiedene kontrollierte Studien durchgeführt (= ein Teil der Frauen erhielt Lymphozyten eines Spenders, die Kontrollgruppe ein Placebo, also Eiweißinfusionen oder Eigenblut. Der Verlauf der folgenden Schwangerschaften wies in den meisten Studien keine signifikanten Unterschiede zwischen den behandelten Frauen und der Kontrollgruppe auf. Die Ethikkommission der amerikanischen Gesellschaft für Fortpflanzungs-Immunologie veranlasste aufgrund der unklaren Datenlage eine Studie, welche den Sinn der aktiven Immunisierung klären sollte. Für Frauen mit primären habituellen Aborten (also ohne ausgetragene Schwangerschaft in der Vorgeschichte) war die Rate ausgetragener Schwangerschaften in der Therapiegruppe gegenüber der Kontrollgruppe signifikant erhöht (“Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trialists Group (1994) Worldwide collaborative observational study and meta-analysis on allogenic leucocyte immunotherapy for recurrent spontaneous abortion.” Am. J. Reprod. Immunol. 32 (1994) 55 - 72).
In dem Zentrum mit der meisten Erfahrung auf diesem Gebiet, dem Institut für Immunologie an der Universität Kiel wird bei der Immunisierung wie folgt vorgegangen: Für die Immunisierung werden vom Spender (meist der Partner) ca. 100 ml Blut entnommen und daraus die Lymphozyten mit Dichtegradienten isoliert. Das verbleibende Volumen mit dem Lymphozytenkonzentrat beträgt nach der Aufbereitung ca. 1ml und wird meist in die Haut gespritzt (intracutan), in mehreren Quaddeln. Anschließend wird in einem 4-wöchigen Abstand ein einem EIA-(Erythrozyten-Agglutinations-Inhibitions-)Test geprüft, ob ausreichend “schützende Antikörper” gebildet wurden. Je nach Reaktion des Immunsystems kann dann ein Zeitraum angegeben werden, für den der immunologischeSchutz einer Schwangerschaft gilt.
“Passive Immunisierung“: Bei Nierentransplantierten stellte man fest, dass Abstoßungsreaktionen gegenüber dem Transplantat seltener waren, wenn Infusionen mit Immunglobulinen gegeben wurden. Dieser Erkenntnis folgend, versuchte man die Abstoßung einer Schwangerschaft durch die gleiche Maßnahme zu unterdrücken. Auch hier kamen die Wissenschaftler in Studien zu unterschiedlichen Ergebnissen, in den USA wurde die Behandlung wiederholter Fehlgeburten mit Immunglobulinen inzwischen verboten, da man annimmt, dass die möglichen Risiken den Nutzen überwiegen.
Leukozytenultrafiltrat: Ein aus Spenderleukozyten hergestelltes Medikament (Handelsname: “Leukonorm ®“) ist für die Behandlung der habituellen Aborte zugelassen und soll ähnliche Mechanismen im Immunsystem auslösen wie die “aktive Immunisierung”. Das Präparat wird in wöchentlichen Injektionen verabreicht.
Es gibt leider keinen Test, der schon früh (möglichst vor der ersten Schwangerschaft) anzeigt, ob eine Frau abortgefährdet ist oder ob eine Einnistungsstörung bei einer IVF zu erwarten ist. Erst nach mind. 2 Fehlgeburten ist davon auszugehen, dass den Fehlgeburten ein grundsätzliches Problem zugrunde liegen könnte und nicht nur eine zufällige Ursache ohne erhöhte Wiederholungswahrscheinlichkeit. Vorher sind die Ergebnisse der entsprechenden Untersuchungen nicht ausreichend spezifisch.
Wichtig ist, dass alle anderen möglichen Ursachen für Fehlgeburten im Vorfeld ausgeschlossen wurden, also eine umfassende Abortdiagnostik erfolgte.
Bei Frauen mit Autoimmunerkrankungen (Rheuma, Multiple Sklerose, Autoimmunthyreoditis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) wird eine Immunisierung nicht durchgeführt, da man befürchtet, die Erkrankung damit zu verschlimmern.
Man nimmt an, dass Frauen, welche wiederholt trotz guter Voraussetzungen bei einer Reagenzglasbefruchtung nicht schwanger wurden, möglicherweise ebenfalls immunologische Gründe dafür haben. Die Überlegung dabei ist, dass bei diesen Patientinnen zwar eine Einnistung stattfindet, diese Schwangerschaften aber extrem früh abgestoßen werden, also noch vor dem Schwangerschaftstest. Demzufolge müssten die gleichen Therapien wie bei der Behandlung wiederholter Fehlgeburten erfolgreich sein.
Dies ist jedoch nicht annähernd so gut belegt wie bei der Therapie wiederholter Fehlgeburten. Auch hier sind die meisten Erfahrungen an der Universität Kiel gesammelt worden unter Anwendung der aktiven Immunisierung, welche 2002 in einer Übersicht publiziert wurden. Hier konnte herausgefunden werden, dass eine Steigerung der Schwangerschaftsrate bis zu 10% möglich zu sein scheint, bei Patientinnen < 39 Jahren, guter Embryonenqualität in mind. 3 IVF-Therapien.
Auch die Unterstützung der Einnistung von Embryonen mit Hilfe von Leukonorm ® wurde untersucht. Hier kam es bei allerdings kleinen Fallzahlen in mehreren Studien zu einer Verbesserung der Einnistung. Diese Daten sind zwar interessant, können aber nicht beweisend sein für den Nutzen dieser Behandlung, weshalb die Kostenübernahme durch die Krankenkassen schwierig ist, wenn nicht Fehlgeburten in der Vorgeschichte vorhanden sind.
Es handelt sich bei der aktiven und auch der passiven Immunisierung um eine Übertragung von Blutbestandteilen, im weitesten Sinne einer Transfusion entsprechend. Demzufolge sind theoretisch auch alle Komplikationen möglich, die bei einer Transfusion auftreten können: Anaphylaktische (allergische) Reaktionen und Übertragung von Infektionskrankheiten. Außerdem können durch versehentliches Einbringen von roten Blutkörperchen oder Blutplättchen (für die Gerinnung zuständig) Antikörper gegen diese Blutbestandteile gebildet werden.
Zur Behandlung immunologischer Gründe von Fehlgeburten stehen verschiedene Methoden zur Auswahl, welche allesamt keine Standardtherapien sind. Am bewährtesten und besten untersucht ist die aktive Immunisierung. Zur Verbesserung der Einnistung bei einer IVF- oder ICSI-Therapie sind diese Methoden ebenfalls anwendbar. Kleinere Studien weisen ermutigende Ergebnisse auf, jedoch kann man auch hier nicht von etablierten Methoden sprechen.
Weitere Infos zu “Immunisierung” aus unseren News
Kommentare
Die Kommentarfunktion wurde abgeschaltet. Sollten Sie im Text oder den bisher beantworteten Fragen nicht genügend Informationen finden, dann nutzen Sie bitte unsere Foren
Hallo Dr. Breitbach, ich habe diesen Bericht mit grossem Interesse gelesen und frage mich nun, ob die aktive Immunisierung für mich in Frage kommt. Ich bin 42 Jahre alt und habe 6 negative IVF-Versuche gemacht; bis zur Zellteilung verlief alles ohne Probleme, nur hat sich nicht eine einzige Eizelle eingenistet. Bei einer Untersuchung wurde jetzt herausgefunden, dass der Wert nukleärer Antigenen erhöht ist (als normal wurde 1:80 aufgeführt, ich habe 1:160). Ich hätte gerne Ihre Meinung dazu, kann der erhöhte Wert die Ursache dafür sein, dass die Eizellen sich nicht einnisten und kann durch eine aktive Immunisierung die Chancen auf eine Einnistung erhöht werden.
Vielen Dank.
Mit freundlichem Gruss,
Rukie
In dem Artikel wurde ja auf die Studie aus Kiel hingewiesen. Die Frauen, die am meisten von der Immunisierung profitierten, sind jünger als 39. Ab 40 aufwärts sind andere Gründe für eine ausbleibende Einnistung wahrscheinlicher, vor allem sind ist da die altersbedingt verminderte Eizellqualität zu nennen.
Ob man dann auch beim Nachweis antinukleärer Antikörper auf eine Immunisierung verzichten muss, ist schwer zu beantworten, zumal es hier auch andere Therapieoptionen gibt (Prednisolon, Heparin, ASS), die möglicherweise ebenso effektiv wie die Immunisierung sein können. Da es in diesem Zusammenhang leider keine beweisfähigen Studien gibt (neudeutsch: evidenzbasiert), ist eine pauschale Antwort leider nicht möglich, ebenso wenig wie ein Rat bei Ihrer konkreten Frage
Sehr geehrter Herr Dr. Breitbach,
ich bin 33 Jahre alt und seit 1 1/2 Jahren in einer Kinderwunschbehandlung, da die Spermienqualität meines Mannes für eine Zeugung auf natürlichem Wege nicht ausreicht. Obwohl die durch ICSI gewonnenen Embryonen von sehr guter Qualität waren haben sie sich in 2 Versuchen nicht einnisten wollen. Nun empfiehlt mir mein Arzt eine aktive Immunisierung. Da die Kosten dafür hoch sind und eine Übernahme durch die KV unsicher ist, wollte ich mich im Vorfeld informieren, ob diese Methode als sinnvolle Therapie anzusehen ist. Was halten Sie davon?
Vielen Dank!
Mit freundlichen Grüßen
jv
Die Datenlage ist nicht sicher, das bedeutet, es gibt keinen Beweis dafür, dass die Immunisierung wirkt, jedoch zeigen die Ergebnisse der o. g. Studien, dass diese Behandlung hilfreich sein könnte.
Nun sind aber zwei ICSI-Behandlungen ohne Erfolg ein Ereignis, welches eine recht hohe statistische Wahrscheinlichkeit besitzt. Mit anderen Worten: es kann auch einfach Pech gewesen sein.
Es ist sicherlich sinnvoll, auch andere Einnistungsstörungen abzuklären (Blutgerinnung, Genetik etc., Gebärmutterspiegelung). Ob man nach zwei erfolglosen Behandlungen jedoch gleich eine aktive Immunisierungdurchführen sollte, möchte ich bezweifeln, obwohl ich nach wie vor unter bestimmten Voraussetzungen durchaus einiges von dieser Methode halte
Hallo Dr Breitenbach!
Ich bin 32 Jahre alt und habe einen 7-jährigen Sohn.Nach 3 Fehlgeburten hintereinander habe ich mich gründlich untersuchen lassen und bisher waren alle Ergebnisse unauffällig(Genetik,Blutgerinnung,Bauchspiegelung).Nun habe ich von dem jeweiligen Arzt eine passive Immuntherapie vorgeschlagen bekommen.Meine Frage:Ist eine solch kostenintensive lobulTherapie immer ratsam?Bestehen sehr viele unterschiedliche Immunglobuline,dass es auf die Zusammensetzung ankommt?
Oder besteht eine ‘einheitliche’ Immuntherapie für Frauen,deren Untersuchungen nichts konkretes herausgefunden wurde?
Wie denken Sie darrüber?
MFG
T.N
@ T.N.
bei drei aufeinanderfolgenden Fehlgeburten ist eine solche Therapie sicherlich gerechtfertigt, wenn man keine konkrete Diagnose stellen kann. Die zur Verfügung stehenden IgG-infusionen weisen ähnliche Zusamensetzungen auf. “Immer ratsam” ist eine solche Therapie nicht, da ihre Wirksamkeit nicht bewiesen ist, das muss im Einzelfall abgewogen werden.
Hallo Dr. Breitenbach,
aufgrund von 4 FG bekam ich in der 5. Schwangerschaft eine Leukonormbehandlung bis zur 21. SSW. Alles lief glatt und ich brachte einen gesunden Jungen zur Welt. Das ist jetzt 2 Jahre her. Nun wünschen wir uns ein weiteres Kind. Besteht nun die Chance, dass mein Körper sich durch die erste erfolgreiche Schwangerschaft dahingehend verändert hat, dass ich eventuell kein Leukonorm mehr brauche?
Vielen Dank für Ihre Hilfe
Pummy
@ Pummy,
schwer zu sagen, ich weiß es nicht. bei einer Immunisierung würde man in der Tat davon ausgehen können, dass eine problemlose Schwangerschaft die immunologische Situation dahingehend ändert, dass weiter Immunisierungen nicht notwendig sind. Vermutlich gilt das gleiche für Leukonorm, aber sicher kann ich ds leider nicht beantworten
Hallo,
mein Kinderwunsch besteht seit 3 Jahren, habe 8 x IUI und
meine 1. IVF hinter mir; die Embryonen waren von sehr guter Qualität, hat trotzdem nicht geklappt; der Arzt meinte zu Beginn dass es wahrscheinlich an meinem Imunsystem liegt; habe Morbus Crohn und nehme Azatioprin. Wäre hier trotzdem eine Imunisierung möglich? Könnte das Absetzen des Medikamentes mein Imunsystem stabilisieren?
Da die KK nur noch 3 Behandlungen zahlt stellt sich mir die Frage ab wann eine Imunisierung durchgeführt wird.
Hatte keine Kryos!!!
Vielen Dank für Ihre Hilfe
@ Marion: Wenn wirklich 8 Inseminationen unter optimalen Voraussetzungen nicht zu Erfolg führten, dann kann das Immunsystem schon ein Grund dafür sein in Anbetracht Ihrer Begleiterkrankungen. Ob eine Immunisierung angezeigt ist, kann man nur mit einem Immunologen abklären lassen, der auch klären muss, ob Ihre Grunderkrankung dadurch nicht sogar noch schlimmer werden könnte
Hallo Dr. Breitbach,
muß ich mit späteren Nebenwirungen nach der aktiven Immunsierung rechnen?
Vorab vielen Dank für eine Antwort!!
Viele Grüsse
Catarina
@Catarina: Spätere Nebenwirkungen sind eher theoretischer Natur (Schwierigkeiten, wenn man selbst ein Organ transplantiwert bekommen muss). Hier mehr zu akuten Nebenwirkungen
Sehr geehrter Herr Dr. Breitbach,
ich bin 32 Jahre alt und bereits seit 6 mit meinem Partner dabei den Kinderwunsch zu erfüllen.
Wir haben bereits 3 ISCI-Behandlungen durchgeführt. Die Befruchtung hat stattgefunden, die Zellteilung ebenfalls und nach Rückgabe der Eizelle wurde die Schwangerschaft nicht gehalten. Ich hatte zuvor schon 4 Fehlgeburten. Die erste in der 11. Woche, die letzten 3 in den ersten 8 Wochen.
Die Werte von mir sowie meinem Partner wurden komplett untersucht und sind ok. Wir könnten nun eine Immunisierungsbehandlung starten.
Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit mit einer Immunisierungsbehandlung eine Schwangerschaft halten und austragen zu können?
Für eine kurze Rückmeldung herzlichen Dank.
MFG
Anja
Hallo Dr. Breitbach,
wir haben nun 2 ICSIs und 3 Kryos mit negativem Ergebnis hinter uns (Grund ist das schlechte Spermiogramm). Bei einer ICSI und einer Kryo hat offenbar eine Einnistung stattgefunden, die aber jeweils nur sehr kurz gehalten hat.
Halten Sie es für sinnvoll, vor der 3. ICSI eine Immunisierung abzuklären, oder kann man das guten Gewissens noch als Pech verbuchen und noch einen dritten Versuch wagen, bevor man weitere Untersuchungen vornimmt? Man sagt ja, 3-4 (frische) Versuche wären normal, aber wir hatten ja immerhin schon 5 Versuche mit 11 Embryonen.
Viele Grüße
Veilchen
Ich habe die Blutgruppe RH 0 pos. und meine Frau die Blutgruppe B neg. Hätte meine Frau bei einer Immunisierung mit Abstoßreaktionen oder anderen Komplikationen zu rechnen?
Wir hatten bei 2 Icsi Fehlgeburt, bzw. keine Einnistung.
mfg. Rüde
@ Willem Nein, die Blutbestandteile werden gründlich aufbereitet und daher spielt die Blutgruppe bei diesem Verfahren üblicherweise keine Rolle