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Überstimulation

Das ovarielle Hyperstimulationssyndrom (OHSS)

Das Überstimulationssyndrom ist eine Erkrankung, welche durch die Gabe von Hormonen zur Stimulation der Eierstöcke hervorgerufen werden kann. Zeitpunkt des Eintritts ist nach der Ovulation/Punktion. Die Ausprägung kann sehr unterschiedlich sein, von einer leichten Störung des Wohlbefindens bis hin zu einem lebensbedrohlichem Krankheitsbild. Die Stimulation der Eierstöcke geschieht immer unter sorgfältiger Kontrolle der Reaktion auf die Hormone, aber es kann nicht immer gelingen, ein auch schwereres Überstimulationssyndrom zu vermeiden, denn eine geringe Überstimulation der Eierstöcke ist bei der Reagenzglasbefruchtung ja sogar erwünscht und hat dann keine wesentliche Bedeutung

Genau sind die Zusammenhänge bei der Entstehung eines Überstimulationssyndroms (OHSS=Ovarian Hyperstimulation Syndrom) noch nicht geklärt, so dass auch keine ursachenbezogene Therapie möglich ist. Man vermutet, dass durch den überstimulierten Eierstock gefäßaktive Substanzen in die Blutbahn gelangen und die Durchlässigkeit der Wände der Blutgefäße erhöht wird. Dadurch treten vermehrt Flüssigkeit und Eiweiß aus den Blutgefäßen in Bauchraum und Gewebe ein und führen dort zu Wasseransammlungen. Dadurch kommt es zu einer Verminderung von Flüssigkeit im Blut, welches dickflüssiger wird mit der Gefahr der Entstehung von Blutgerinnseln bis hin zu einer Lungenembolie. Auch die Nieren werden schlechter durchblutet, was zu einer eingeschränkten Funktion dieser Organe führen kann bis hin zum Nierenversagen

Häufigkeit und Risikofaktoren

Die Beschreibung der o. g. Symptome ist sicherlich für jemanden, der vor einer solche Behandlung steht, erschreckend. Es muss dazu aber gesagt werden, dass eine solche Symptomatik nicht aus dem Nichts auftritt, sondern anhand bestimmter Faktoren in der Vorgeschichte der betroffenen Frauen und der Reaktion der Eierstöcke unter der Stimulation eingeschätzt werden kann mit der Möglichkeit, frühzeitig geeignete Gegenmaßnahmen zu ergreifen. Auch der Hinweis, dass die Häufigkeit eines schweren Überstimulationssyndroms unter 1% liegt, mag zur Beruhigung beitragen.

Faktoren, welche ein OHSS begünstigen:

• Frauen mit polyzystischem Ovarsyndrom
• Frauen mit erhöhten Androgenen (oft auch zu 1. gehörend)
• Junge Frauen
• untergewichtige Frauen
• hohe Oestradiolspiegel vor hCG-Spritze
• Follikelzahl >20-25
• Stimulation mit dem langen Protokoll
• hCG-Gabe zur Unterstützung der Gelbkörperphase

Stadieneinteilung

Prophylaxe

Das Überstimulationssyndrom tritt nach der Punktion/Eisprung auf und ist dann nicht mehr ursächlich sondern nur syptomorientiert behandelbar. Möglichkeit zur Vermeidung besteht daher nur in der Stimulationsphase vor dem Eisprung:

• Bei Risikopatientinnen sollte mit niedrigen Dosierungen begonnen werden und nur geringfügige Erhöhungen der Dosis erfolgen. Ganz entscheidend sind in solchen Risikosituationen Geduld (!), was für Arzt und Patientin gilt
• Steigen die Östrogen -Werte (E2) sehr stark an, dann sollte ein Abbruch des Zyklus in Erwägung gezogen werden
• Coasting: Steigen die Östrogenwerte sehr stark an trotz niedriger Dosierungen, dann ist es möglich, die Stimulation auszusetzen und abzuwarten, bis die Werte wieder abfallen. Erst dann wird mit hCG ausgelöst (5.000 IE) und punktiert. Schwere OHSS lassen sich dadurch vermeiden, die Eizellqualität kann unter dem Verfahren jedoch leiden
• Einfrieren: Das OHSS entsteht nach der Punktion/Eisprung. Ist die Gefahr eines Überstimulationssyndroms absehbar, dann sollte man das Entstehen einer Schwangerschaft vermeiden, denn diese verstärkt das OHSS oft erst in einen therapiepflichtigen Bereich. Bei der Reagenzglasbefruchtung ist daher in kritischen Situationen über ein Einfrieren (Kryokonservierung) der befruchteten Einzellen nachzudenken, um eine Verschlimmerung der Symptomatik durch eine Schwangerschaft zu vermeiden.
• In der Lutealphase sollte auf eine zusätzliche hCG-Gabe verzichtet werden

Therapie

Die Therapie orientiert sich an der klinischen Symptomatik (s. o.).

Bei Grad 1 und 2 ist körperliche Schonung (Gefahr der Stieldrehung der Eierstöcke), ausreichende Flüssigkeitszufuhr (mind. 3 Liter, besser 4 Liter pro Tag) und Kühlen des Unterbauchs (Drosselung der Durchblutung der Eierstöcke) zu empfehlen. Wannenbäder mit Körpertemperatur (37 °C, nicht heißer) und eiweißreiche Kost werden ebenfalls empfohlen.Außerdem, je nach Beschwerdebild ambulante Kontrollen, evtl. mit Bestimmung relevanter Blutwerte (Hämatokrit, Elektrolyte, Gesamteiweiß, Kreatinin, Thrombozyten, Leukozyten).

Bei Grad 3 ist die ambulante Kontrolle engmaschiger durchzuführen, außerdem sollte das Köpergewicht täglich kontrolliert werden, um übermäßige Wassereinlagerungen rechtzeitig mitzubekommen. Die Gabe von Heparin zur Hemmung der Blutgerinnung sollte in Erwägung gezogen werden, ggf. in Abhängigkeit von den Veränderungen der Blutwerte (Thrombozyten, Hämatokrit)

Ab Grad 4 ist die Aufnahme in ein Krankenhaus zur stationären Überwachung ratsam. Zwingend Heparinisierung zur Thromboseprophylaxe, Infusionen und Flüssigkeitsbilanzierung, evtl. mit Messung des zentralvenösen Drucks. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann unter Aufrechterhaltung ausreichender Flüssigkeitsgaben ein Medikament zur Verbesserung der Nierenfunktion (z. B. Lasix) gegeben werden. Bei Zunahme der Flüssigkeitsausscheidung ist dann auf ausreichenden Ausgleich zu achten, da sonst die Thrombosegefahr wieder zunimmt. Auch zuviel Flüssigkeit kann gegeben werden, was dann zu einem Lungenödem führt. Spätestens, wenn Dopamin gegeben werden muss, um die Nierenfunktion anzukurbeln, ist die Verlegung auf eine Intensivstation zwingend notwendig.

Eine Punktion des Aszites sollte nur durchgeführt werden, wenn die Atemnot im Vordergrund steht und klinisch bedrohliche Ausmaße annimmt. Die Entlastung wird meist sehr schnell wieder aufgehoben und die Flüssigkeitsbilanzierung leidet darunter.