Grundprinzip der Reagenzglasbefruchtung

Die Reagenzglasbefruchtung, auch kurz als IVF oder künstliche Befruchtung bezeichnet, wird seit 1978 in der Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches eingesetzt. Seitdem sind weltweit 3 Millionen Kinder mit Hilfe der künstlichen Befruchtung entstanden (Stand 2006).

Das Prinzip der Methode läßsich kurz wie folgt beschreiben: Nach einer hormonellen Stimulation der Eierstöcke werden die Eizellen aus dem Körper der Frau entnommen und in einem Gefäß (”Reagenzglas”) mit den Spermien des Ehemannes zusammen gebracht. Die Spermien befruchten die Eizellen und die so entstandenen Embryonen werden in die Gebärmutter zurückgegeben. Dort wachsen sie im Idealfall an und es resultiert eine Schwangerschaft.

Wie dieser Kurzbeschreibung zu entnehmen ist, werden dabei die Eileiter nicht benötigt, da die Eizellen über den Umweg des Reagenzglases direkt in die Gebärmutter gebracht werden. So wurde diese Methode zunächst auch für Frauen mit verschlossenen oder aus anderen Gründen funktionsunfähigen Eileitern entwickelt, bei denen ein operative Behebung dieser Sterilitätsursache nicht möglich ist. In den den letzten 25 Jahren (Geburt des ersten durch IVF gezeugten Kindes im Jahre 1978) fand die Methode eine große Verbreitung und wird nunmehr auch für andere Gründe der Kinderlosigkeit eingesetzt. Mittlerweile werden nur noch die Hälfte aller IVF-Behandlungen wegen eines Eileiterschadens durchgeführt.

Im allgemeinen Sprachgebrauch wird diese Methode als “Künstliche Befruchtung” bezeichnet. Dieser Ausdruck ist letztlich unrichtig, denn die Befruchtung zwischen Spermien und Eizelle läuft genauso ab, wie sonst im Eileiter. Es ist also nicht die Befruchtung selbst, sondern nur ihr Ort “künstlich”. Dies mag wie Haarspalterei klingen, jedoch hat dies möglicherweise bedeutende Folgen hinsichtlich des Risikos von Fehlbildungen der entstehenden Kinder, über welches man sich bei der echten künstlichen Befruchtung (ICSI) nicht abschließend im Klaren ist.

Voraussetzungen

In den Gesetzen zur Kinderwunschbehandlung sind verschiedene Aspekte dieser Therapie geregelt (siehe auch das Kapitel “Gesetze“). Strafrechtlich relevant ist das Embryonenschutzgesetz. Die Richtlinien der Bundesärztekammer stützen sich darauf und auf das Sozialgesetzbuch V (SGB V) und regeln die Voraussetzungen zur Durchführung ärztlicherseits sowie die Kostenerstattung der Krankenkassen. Voraussetzungen ärztlicherseits ist eine spezielle Zulassung für die Behandlungsmaßnahmen der Reagenzglasbefruchtung. Seit 1998 ist bei Gynäkologen eine Zusatzausbildung zur Anerkennung als “Arzt für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie” Voraussetzung.

Voraussetzungen seitens des Paares für die Behandlung sind folgende:

• Hinreichende Aussicht auf Erfolg mit der geplanten Maßnahme. Dadurch begründet sich die Reduzierung der von den Krankenkassen übernommenen IVF-Behandlungen auf maximal 3. Da früher mit der gleichen Argumentation die Kosten von vier Behandlungen erstattet wurden, ist dies sicherlich in Zweifel zu ziehen
• Das Paar muß verheiratet sein. Dies ist nur standesrechtlich für die Ärzte Voraussetzung und für die Kostenübenahme der Krankenkassen, das Embryonenschutzgesetz regelt dies nicht.
• Ei- und Samenzellen dürfen nur von dem behandelten Paar verwendet werden.
• Eine Beratung über die medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der IVF durch einen Arzt,der die Behandlung nicht selbst durchführt (in der Regel der “Haus”-Gynäkologe)
• Durchführung nur durch entsprechend ermächtigte Ärzte oder unter Aufsicht derselben
  möglichst ambulante Durchführung
• Negativer HIV-Status beider Partner
• Rötelnimmunität der Frau
• Die Frau darf ihr 40. Lebensjahr nicht vollendet haben. Das gilt nur für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Ansonsten ist eine Behandlung natürlich auch später möglich. Der Mann darf nicht älter als 50 jahre alt sein und beide nicht jünger als 25.
• Einfrieren von Embryonen ist keine Kassenleistung
• IVF ist nur dann indiziert, wenn eine Tubenschädigung nicht operativ behoben werden kann
• Nach einer Geburt ergibt sich ein Anspruch auf eine erneute Behandlung

Ablauf der Behandlung

Zunächst erfolgt die Diagnostik und die Indikationsstellung zur IVF (Näheres dazu im Kapitel ” Diagnostik “). Üblicherweise wird in einem ausführlichen Gespräch der Sinn, die Vorgehensweise, die Risiken und die Erfolgschancen der geplanten Behandlung mit dem Paar erörtert. Es werden dabei auch die Voraussetzungen für die Durchführung der Therapie kontrolliert und gegebenenfalls durch entsprechende Untersuchungen ergänzt.

Die Therapie beginnt mit der hormonellen Stimulation (über die Art der verwendeten Medikamente und ihre Wirkungsweise und Nebenwirkungen weitere Informationen hier). Bei dem am häufigsten verwendeten “langen Protokoll” (Informationen über weitere Protokolle) wird zwischen dem 18. und 22. Tag des Zyklus die Stimulation der Eierstöcke zunächst mit der Gabe eines GnRH-Medikaments zur “Downregulation” der Eierstöcke begonnen. Meist wird an diesem Tag auch ein Ultraschall bei der Frau durchgeführt, um Zysten an den Eierstöcken auszuschließen. Beim Mann wird das Ejakulat untersucht und meist eine Diagnostik auf Bakterien im Ejakulat durchgeführt.

Die GnRH-Spritze braucht ca. 2 Wochen, um die Funktion der Hirnanhangsdrüse “auszuschalten”. Entweder verläßsich der Behandler auf diese Wirkung oder er kontrolliert dies nach 14 Tagen mit einer Blutuntersuchung. Wenn die Hormone unterdrückt sind (und bei einer Stimulation der Eierstöcke “nichts mehr durcheinander bringen können”), kann mit der eigentlichen hormonellen Stimulation der Ovarien begonnen werden. Gelegentlich wird vor Beginn der Stimulation der Ultraschall durchgeführt und nicht zum Zeitpunkt der Downregulation. Zur Stimulation wird meist hMG oder FSH verwendet, welches dem Körper in täglichen Spritzen zugeführt wird. Die Dosis wird dabei so gewählt, daß eine ausreichende Menge an Eibläschen an den Eierstöcken entsteht. Von Zentrum zu Zentrum kann diese Zahl variieren, jedoch ist die gewünschte Zahl an Eibläschen meist > 5 und < 15. So exakt läßsich die Zahl der Follikel ohnehin nicht steuern und man entscheidet sich daher meist, lieber etwas mehr Hormone zu geben, um am Ende der Behandlung nicht zu wenig Eizellen zur Verfügung zu haben. Andererseits muß man sich über die gesundheitlichen Risiken durch eine Überstimulation immer im Klaren sein.

Die Stimulationsspritzen werden zunächst 1 Woche lang täglich verabreicht. Dann erfolgt ein sogenanntes Zyklusmonitoring, wobei in bestimmten Abständen Ultraschall- und Hormonkontrollen durchgeführt werden. Aufgrund der Ergebnisse der Untersuchungen wird die Dosis der Hormone angepasst. Diese Kontrollen werden solange fortgeführt, bis die Untersuchungswerte optimal sind (Follikelgröße und -zahl sowie die Hormonwerte).

Wenn die Voraussetzungen optimal sind (meist 10-14 Tage nach Stimulationsbeginn = ca. 4 Wochen nach Beginn der Downregulation = ca. 7 Wochen nach der letzten Regelblutung ohne Hormone), wird ein weiteres Hormon gegeben. Mit hCG werden die Eizellen auf ihre Entnahme vorbereitet. HCG löst, wie an anderer Stelle schon erwähnt, den Eisprung ca. 36 Stunden nach der Injektion (ja, leider wieder eine Spritze) aus. Wenn man die Spritze um Mitternacht gibt und die Eizellen am Morgen des übernächsten Tages entnimmt, dann sind die Eizellen hormonell auf den Eisprung vorbereitet (und dadurch befruchtungsfähig), jedoch noch nicht gesprungen <36 h) und damit unter Ultraschallsicht gut aus den Eibläschen zu gewinnen.

Punktion unter Ultraschallsicht

Die Eizellentnahme wird auch als Punktion bezeichnet. Während früher immer durch die Bauchdecke punktiert wurde (Bauchspiegelung), ist die heute übliche Technik durch die Scheide unter Ultraschallsicht. Dazu wird auf einen normalen Schallkopf eine besondere Punktionsvorichtung gesetzt, durch die eine Nadel durch die Scheidenwand in die Eibläschen eingestochen wird. Dies geschieht unter ständiger Kontrolle durch Ultraschall und unter lokaler Betäubung oder Vollnarkose. Die Dauer der Eizellentnahme beträgt 5-10 Minuten. Die so gewonnenen Eizellen werden unter dem Mikroskop aus der Flüssigkeit herausgesucht und in einem speziellen Kulturmedium aufbewahrt. An dem Tag der Punktion muß der Mann erneut Spermien abgeben. Nach entsprechender Aufbereitung werden die Spermien zu den Eizellen gegeben.

Vorkernstadium

Nach ca. 18 Stunden wird die Befruchtung der Eizellen kontrolliert. Eine befruchtete Eizelle erkennt man an den zwei Vorkernen, die dem genetischen Material von Spermium und Eizelle entsprechen. Man spricht dann von dem sogenannten “Vorkernstadium”. Zu diesem Zeitpunkt werden die Eizellen, welche später zurückgegeben werden sollen, ausgesucht. Die anderen Eizellen werden entweder verworfen oder eingefroren. Nach dem Embryonenschutzgesetz ist es nicht erlaubt, mehr als 3 Embryonen weiterzukultivieren oder zurückzugeben.

Vierzeller

Etwas mehr als 48 Stunden nach der Punktion werden die Embryonen üblicherweise in die Gebärmutter zurückgegeben (Transfer). Zu diesem Zeitpunkt haben sie sich bereits geteilt und liegen im 4-8-Zellstadium vor. Der Vorgang ist der gleiche, wie bei der Insemination in die Gebärmutterhöhle (IUI). Auf dem gynäkologischen Stuhl wird ein flexibler Schlauch in die Gebärmutter geschoben, in der sich die 2-3 Embryonen befinden. Möglichst schonend werden die Embryonen in die Gebärmutterhöhle gespritzt.

Man kann den Transfer der Embyonen auch zu einem späteren Zeitpunkt durchführen, z. B. am 5. Tag nach der Eizellentnahme. Dies wird als “Blastozystentransfer” bezeichnet.

Zur Unterstützung der Gelbkörperphase wird nach dem Transfer Gelbkörperhormon in Tabletten oder Zäpfchenform verabreicht und hCG-Spritzen gegeben. Gut 2 Wochen nach dem Transfer kann das Schwangerschaftshormon im Blut bestimmt werden und man erkennt, ob “es geklappt hat”.

Ergebnisse

Die Schwangerschaftsrate nach IVF ist in hohem Maße von der zur Sterilität führenden Störung abhängig. Ein zweiter wichtiger Faktor ist das Alter der Frau. Weltweit werden die Schwangerschaftsraten mit ca. 25% pro Transfer angegeben. Da man damit rechnen muß, daß ca. 20% der Schwangerschaften in einer meist frühen Fehlgeburt enden, liegt die Rate der Frauen, die tatsächlich ein Kind bekommen, bei ca. 20% pro Versuch.

Risiken

Auf die Risiken, welche durch die hormonelle Stimulation entstehen, wird an anderer Stelle gesondert eingegangen.

Durch die Eizellentnahme kann es zu Verletzungen von Gefäßen kommen. Auch der Darm und Nerven sind potentiell gefährdet. Da die Prozedur unter Ultraschallkontrolle erfolgt, sind solche Komplikationen jedoch sehr selten.

Obwohl die Rückgabe der Embryonen direkt in die Gebärmutter erfolgt, ist die Zahl von Eileiterschwangerschaften im Gegensatz zu natürlich eingetretenen Schwangerschaften deutlich erhöht und beträgt ca. 5 %.

Die Zahl der Drillingsschwangerschaften ist naturgemäß ebenfalls erhöht und beträgt zwischen 3 und 4%. Besonders häufig treten sie bei jungen Frauen auf, weshalb man in vielen Zentren dazu übergegangen ist, bei Frauen unter 35 Jahren nur 2 Embryonen zurückzugeben.

Weiterführende Links:

• Warum fallen Embryonen nicht aus der Gebärmutter? Ein Artikel, in dem das ausführlich erklärt wird.
• Wie verhält man sich richtig nach dem Transfer? Artikel aus dem Wiki
• Darf man nach dem Transfer Verkehr haben?
• Embryo-Grading: Beurteilung der Embryonenqualität Wie muss ein Embryo aussehen, um gute Chancen für eine Einnistung zu haben?

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