BGH: Private Versicherung muß ICSI zahlen
bisher barg diese Konstellation immer wieder Konfliktstoff: Privat versicherter Mann ist mit schlechtem Spermiogramm Verursacher der Kinderlosigkeit. Und die gesunde Frau gesetzlich versichert.
Dieses Problem ist nun geklärt: Die private Krankenversicherung eines zeugungsunfähigen Mannes muß die kompletten Kosten einer
In-vitro-Fertilisation übernehmen.
Bisher gab es immer mal wieder bei der oben genannten Konstellation Probleme, da die Kasse des Mannes -wenn überhaupt- nur die Kosten für die
ICSI übernahm. Die Hormongaben bei der Frau, die
Zykluskontrolle und Eizellkultur wurde jedoch nicht übernommen. Entweder blieb das Paar dann auf den Kosten für diese Vorbehandlungen sitzen oder die gesetzliche Kasse der Frau übernahm die Kosten, was jedoch ebenfalls problematisch war, da gesetzlich Kassen die gesamte ICSI-Behandlung als Einheit ansehen und Teilbehandlungen nicht gesondert erstatten.
So war es auch in dem jetzt vor den Bundesgerichtshof verhandelten Fall. Die Kasse des Mannes hatte lediglich die Kosten für die intra-cytoplasmatischen Spermien-Injektion übernommen, die Erstattung der restlichen Kosten in Höhe von rund 7.000 Euro aber verweigert. Sie ist der Auffassung, die In-vitro-Fertilisation sei keine Heilbehandlung des Klägers, weil sie nicht an ihm, sondern an seiner Ehefrau vorgenommen worden sei. Es sei darum allein Sache der gesetzlichen Krankenversicherung der Ehefrau, für diese Kosten aufzukommen (die Krankenkasse der Ehefrau hatte eine solche Kostenübernahme aber abgelehnt).
Auf die Revision des Klägers hat der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs die Versicherung zur Zahlung verurteilt. Zur Begründung hat er ausgeführt, daß die In-vitro-Fertilisation eine Heilbehandlung des Klägers im Sinne der Versicherungsbedingungen darstelle. Unter diesen Begriff fällt nämlich auch die Linderung einer Krankheit und damit eine ärztliche Tätigkeit, die auf die Beseitigung von Krankheitsfolgen gerichtet ist oder eine Ersatzfunktion für ein ausgefallenes Organ bezweckt. Dass eine In-vitro-Fertilisation als Heilbehandlung in diesem Sinne anzusehen ist, wenn sie dazu eingesetzt wird, um die Fortpflanzungsunfähigkeit einer Frau zu überwinden, ist vom Bundesgerichtshof bereits seit langem anerkannt (BGHZ 99, 228 ff.).
Ohne die Mitbehandlung der Frau wäre die ICSI insgesamt sinnlos, de facto wegen fehlender
Eizellen unmöglich und für sich genommen auch nicht zur Linderung der Unfruchtbarkeit des Klägers geeignet.
Daß möglicherweise die Ehefrau des Klägers nach § 27a SGB V ebenfalls einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die In-vitro-Fertilisation gegen ihren gesetzlichen Krankenversicherer hat, führt zu keiner Kürzung des vertraglichen Anspruchs des Klägers. Ob und inwieweit ein Kostenausgleich zwischen seinem privaten Krankenversicherer und dem gesetzlichen Krankenversicherer der Ehefrau erfolgen kann, hatte der Senat hier nicht zu entscheiden.
Urteil vom 3. März 2004 – IV ZR 25/03
ACHTUNG!!!! Es gibt ein neues Urteil vom
Bundes Sozial Gericht, daß in o.g. Fall die gesetzliche Kasse den vorgeschriebenen Satz von 50% übernehmen muß und die private KV die restlichen Kosten trägt (auch die Medikamente)
Urteil BSG vom 17.6.2008
