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Für Low Responder braucht es entsprechend angepasste Stimulationsprotokolle. Problematisch ist einerseits die (geringe) Anzahl der zu gewinnenden Eizellen, andererseits, da es sich auch sehr oft um die Oldies handelt, hapert es auch noch häufig an der Qualität. Leider ist eine Erhöhung der Ausbeute, genau wie bei den anderen auch, oft mit einem Qualitätsverlust verbunden. Patientin und Arzt müssen sich mit weniger als üblich zufrieden geben (und das ist für beide Seiten unter Umständen nicht einfach!)
ZT2 US, Beurteilung der Menge vorhandener kleiner Follikel
ZT2 – ZT vor PU täglich 300IE Menogon oder Menogon HP (+ Clomifen oder 2mg Estrofem = Estrifam)
Theorie: Es kann nichts hineinstimuliert werden, was in diesem Zyklus der Frau nicht ohnehin bereitgestellt ist. Deshalb wird sehr früh im Zyklus ein Ultraschall durchgeführt, um zu sehen wie viele Follikel diesen Zyklus überhaupt zum weiteren Heranwachsen zur Verfügung stehen. Daher bringen nach diesem Ansatz auch extrem hohe Dosierungen keine wesentlich höhere Ausbeute, und wenn, dann hat diese Mehrausbeute eher schlechtere Qualität. Das einzige, was man eigentlich tun kann, ist, zu verhindern, dass der große Leitfollikel das Wachstum seiner Kollegen unterdrückt, wie es ja eigentlich in der Natur vorgesehen ist. Eine DR bremst bei einem Lowie die Funktion der Ovarien. Weitere «Zusätze» werden anhand der Ergebnisse einer im Vorfeld stattfindenden Gebärmutterspiegelung zwischen dem 20.-25 ZT bestimmt (Clomifen oder Estrifam), und zur Unterdrückung des Immunsystems bekommt die Patientin falls erforderlich 0,5mg Dexamethason täglich ab Anfang des stimu-Zyklus.
Nachteil: Dieses Protokoll kann genau in dieser Form nur unter kontinuierlicher US-Überwachung stattfinden aufgrund des hohen Risikos eines vorzeitigen Eisprungs. In Kliniken / Praxen, die Sa / So / Feiertags nicht punktieren, muss es je nach Reifung der EZ doch noch mit dem Einsatz von Gn RH- Antagonisten kombiniert werden.
Theorie: Im Wesentlichen siehe oben, hier wird jedoch Clomifen von vornherein eingesetzt, um die Stimulation zu verstärken und Medikamente zu sparen. Interessanterweise beginnt hier die Stimulation mit Menogon später, also ziemlich genau zu dem Zeitpunkt, an dem der Leitfollikel anfangen würde, die anderen zu unterdrücken. Die DR setzt möglichst spät an, optimalerweise unter Ultraschallkontrolle, wenn der Leitfolli die 15mm-Marke überquert hat.
Kommentar: Ergebnis genau so gut, aber nur 1/3 Kosten verglichen mit einem Protokoll mit 450IE FSH.
Edit: Ich habe das Protokoll zum 2. Mal verwendet. Alles blieb so, nur bekam ich 3 Clomifen. Die Hormonwerte waren so gut wie nie.
Die Praxis setzt dieses Protokoll sehr konsequent ein, auch bei normalen Respondern uund hat wohl die meiste Erfahrung damit. Die Ärzte führen auf die vergleichsweisend schonende Art der Stimulation auch einen Teil der guten Ergebnisse in BM zurück.
Mit oder ohne Clomifen (dies hat gelegentlich den Nachteil eine niedrige Schleimhaut zu bewirken) wird hier auch erst ab dem 6. Tag stimuliert, wie auch im Protokoll 2a. Die Überlegung, dass die Hormone nicht gegeben werden müssen, um die Follikel zu rekrutieren, sondern erst um die Selektion des Leitfollikels zu verhindern liegt diesem Schema ebenfalls zugrunde. Auch hier Pillenvorbehandlung +/oder Östrogenvorbehandlung bei low respondern bis hinein in den Stimulationszyklus. Dosierungen ca. 225 Einheiten, FSH und hMG (Z. B. Menogon) im Verhältnis 1:2. Unterdrückung der Ovulation durch Antagonisten sehr spät, frühestens ab dem 11. Zyklustag und nur wenige Tage. 
Bildliche Darstellung des Vorgehens (PDF-Datei).
Die zugrundeliegenden Überlegungen, die diesen Protokollen zugrund liegen wurde von Fauser et al. zuerst beschrieben (
Regulation of follicle development and novel approaches to ovarian stimulation for IVF (Abstract) ; Ganzer Text. Ganz konsequent würde man diesen Erkenntnissen aber nur durch das Weglassen des Clomifen gerecht.
Theorie: Im Gegensatz zu den Vorgängern ist dieses einerseits ein Hochdosisprotokoll, andererseits aber auch ein stark modifiziertes Long-Protokoll. Die DR mit einem Gn RH- Agonisten setzt während des Pillenvorzyklus mit der normalen Dosis ein. Nach 5 Tagen zusammen mit der Pille fällt diese weg und der GnRH-Agonist wird auf die Hälfte reduziert für 2 Tage. Danach dürfte plangemäß die Mens einsetzen, und mit dem ZT1 wechselt die DR auf einen Gn RH-Antagonisten, aber nur in der Hälfte der üblichen Dosis! Diesem Vorgehen liegt die Theorie zugrunde, dass die Gn RH- Agonisten doch eine stärker bremsende Wirkung ausüben als die Antagonisten, aber diese eben auch nicht ganz ohne bremsenden Effekt auf die Eierstöcke sind. Die DR wird Long-Protokoll-klassisch vom Vorzyklus über die gesamte Stimulation durchgezogen, aber die Substanzklasse wechselt und die Dosis wird reduziert.
Und nun folgt das, was als estrogen prime bezeichnet wird: Die Eierstöcke sollen durch den Einsatz von Östrogen auf die eigentliche Stimulation vorbereitet und empfänglicher für den Hormoneinfluss gemacht werden. Dazu gibt es erst einmal 2 Injektionen und dann eine kontinuierliche Gabe von Östrogenzäpfchen. Diese wird auch parallel zur Stimu weitergeführt.
Die Stimu selbst ist auch durch spezielle Eigenheiten gekennzeichnet: Sie ist einerseits im FSH-Bereich extrem hochdosiert (über europäisches Level hinaus) und der LH-Einfluss auf die Eierstöcke wird bewusst begrenzt (10:1, und das auch nur alle 2 Tage am Anfang). LH im Übermaß regt die Produktion von Testosteron im Eierstock an und dieses stört dann wiederum die Follikelreifung. Ab dem 7.Tag der Stimulation wird die Dosis reduziert, denn die Selektion der EZ ist abgeschlossen und sie müssen nun nur noch wachsen. Ausführliche Beschreibung:http://www.haveababy.com/infert/poorresp.asp?site=int
Theorie: Nach meiner Protokolle-Sammelaktion (hier noch einmal meinen Dank an sasuana, cassandra106 und birgitt b.!) habe ich mir aus allen das herausgesucht, was mir mit meinen persönlichen Erfahrungen zweier gescheiterter Stimu-Versuche am ehesten zu mir zu passen schien und dieses mit den Ärzten durchgesprochen. (Da die grundsätzliche Zustimmung erteilt worden ist, setze ich das Protokoll schon vor der Durchführung ins Wiki.) Protokoll wurde abgeändert, weil Menogon HP evt. zusammen mit Clomifen doch zu viel LH ins Spiel bringen könnte
Wie man sieht, bisheriges Ergebnis:
aus 1) : US an ZT2, ( wirklich nicht angenehm, aber da muss/te ich durch), sowie die Gesamtdosis an FSH (300IE)
aus 2a) : Cetrotide, es wird ein Antagonisten-Protokoll, da am WE nicht punktiert werden kann + Clomifen zur Verstärkung
aus 3) LH-Anteil in der Stimu stammt so nur aus Clomifen-Einsatz, Estrifam 2 mg begleitend
An ZT2 wurden auf jeden Fall 2 Antralfollikel gesichtet, dieses Mal nach dem Desaster KEINEN Pillenvorzyklus durchgeführt und keinen Clomifeneinsatz, es wird ab jetzt jeden Zyklus stimuliert werden, wenn 1 Antralfollikel, mit 50 IE Puregon täglich (dann ab ca. ZT 6), wenn 2, so wie unter 5), wenn noch mehr, “Schaukeltherapie” Puregon / Puregon + Menogon HP mit doppelter oder dreifacher Gesamtdosis bei 75 IE Menogon HP, aber immer nur alle zwei Tage um sicher zu gehen. Je nach Bedarf (Wochenende!) Cetrotide dazu, aber auch das möglichst spät
Kommentar: Es zieht im Moment nicht weniger in den Eierstöcken als mit 600 IE Gonal F....warte auf den US.
Update (ZT8, US): Bin begeistert – genau die zwei vorher gesichteten sind schön gewachsen und ein kleinerer ist auch da (wird es zwar nicht schaffen, aber immerhin, und siehe unten: eben doch!) und das bei so niedriger Dosis!
Hierbei handelt es sich im Wesentlichen um ein Antagonisten-Protokoll, bei dem im Vorzyklus anstelle einer DR mit Gn RH- Agonisten oder der Pille
an ZT23/9 Tage nach ES eine Dosis Cetrotide 3mg (Achtung: Depot-Dosis!) gegeben wird. Hierdurch kracht der Gelbkörper zusammen (daher der Name...) und die Blutung kommt auch früher, an ZT25, wie es zu erwarten ist. Da man an ZT2 anfängt zu spritzen, in hoher Dosis, ist der Leitfollikel noch nicht selektiert und man hofft auf einen vergrößerten Pool sowie eine Synchronisation der Follikelreifung.
Es wird konstant die ersten 8 Tage hochdosiert gespritzt (375–450IE FSH), das ist natürlich auch mit Menogonzusatz möglich (Über Clomifen habe ich noch nichts gelesen im Zusammenhang mit CRASH). Nach US-Kontrolle kommt, wie gehabt, Cetrotide 0,25 täglich bis einschließlich des Tages der Auslösespritze dazu, wenn der Leitfollikel 14mm erreicht hat. Diese wird 34 Stunden vor PU angesetzt, denn Lowies lieben ja auch noch vorzeitige ES (ich soll sogar 32–33 Stunden vor PU spritzen, um sicher zu gehen).
Meine Erwartung war, dass die Stimulation sich möglicherweise um 2–3 Tage verlängern würde, weil sie ja früher einsetzt. Diese Vermutung hat sich bei mir als nicht zutreffend erwiesen, praktisch dauerte die Stimu bis zum Auslösen nun auch nur 10 Tage, was auch nicht von den bisherigen Varianten abweicht. Angenehm, denn das macht es nicht noch viel teurer, wenn man von der Cetrotide 3mg mal absieht! Immerhin habe ich nun 3 Follikel, aber diese wirklich wunderbarerweise alle innerhalb von 3–4mm, so dass der Zweck des Protokolls zunächst erfüllt wurde (auch wenn in der CRASH-Studie Oldies wohl ausgeschlossen waren...). Und noch besser: In allen 3 Follikeln sind auch noch EZ drin gewesen!
Femara scheint durch die verbesserte Androgenproduktion in den Eierstöcken Vorteile bei der Stimulation von poor respondern zu bieten.
Jua. A. Garcia-Velasco, L. Moreno, A. Pacheco, A. Guillén, L. Duque, A. Requena, A. Pellicer
The aromatase inhibitor letrozole increases the concentration of intraovarian androgens and improves in vitro fertilization outcome in low responder patients: A pilot study
Fertility and Sterility, Volume 84, Issue 1, Pages 82–87
Mehr dazu in den News.
Vorzyklus
2. ZT Blutabnahme Hormonwerte
ab 20. ZT täglich Suprefact 0,5 ml Spritze
Stimuzyklus:
ab 2. ZT nach Blutungsbeginn unter Suprefact
5. ZT US zur Kontrolle der Follis
5.+6. ZT Suprefact 0,3 ml
7. ZT 2. US
7.-8.ZT Suprefact 0,3 ml
9.ZT. 3. US
Ergebnis: Ergebnis: sehr gute Schleimhaut, 3 Linien im US
Beim 1. Versuch mit einem Kurzen bzw. Ultrakurzem Protokoll nur 4 EZ bei PU. Grund: je 1 grosser und 2–3 kleine Follis. Um nicht nur zwei, sondern mehrere EZ zu erhalten, wurde weiterstimuliert und die 2 grossen sind geplatzt.
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9. !!Antagonisten-Protokoll von Pusteblume (30 Jahre, Low Responder) aus Heidelberg
Vorzyklus ohne Pille
2. Zyklustag Ultraschall und Blutwerte LH + Östradiol bestimmt, alles ok
300 IE Menogon
3. Zyklustag
300 IE Menogon
4. Zyklustag
225 IE Menogon
5. Zyklustag Ultraschall 7 (!) Follis, Blutwertbestimmung
225 IE Menogon und 0,25 mg Ganirelix Orgalutran (wg. hohem Östradiolwert)Zum 1. Mal überhaupt habe ich 7 Follis sonst war ich über 4 Follis schon sehr glücklich.
6.-10. Zyklustag (Ultaschall und Blutwerte am 10.)
225 IE Menogon und 0,25 mg Ganirelix Orgalutran
11. Zyklustag
75 IE Menogon
2 Pulver predalon zur Auslösung
13. Zyklustag Punktion von 3 Follis (wo die die restliechen Folis sind, weiß keiner)
Nach der Punktion wurde jeder Frau vor allen anderen “Punktions-Frauen” die jeweilige Ausbeute mitgeteilt...
Ich war die erste ... “Sie haben 3 Folis.....”, da haben die anderen ganz komisch gekuckt...
Der Gipfel war dann als eine Frau die mind. 10 Jahre älter war als ich und meine Ausbeute ja auch mitbekommen hat gesagt bekam “Sie haben 10 Folis...” und sie antwortete “so wenig??” NA DANKE
Die Ärztin sah MICH dann an und sagte «eins würde schon reichen, stimmts Fr. Soundso?»
14. Zyklustg von 3 Eizellen 2 befruchtet
15. Zyklustag TRANSFER 2x 2-Zeller, A-Qualtität
--> Ich bin Lowi!! Erster Schwangerschaftstest positiv nach 5 Jahren !
-> Lt KIWUPraxis bei diesem Protokoll auch mit wenig Eizellen höhere Chance für Lowis, da die Folis nicht «übermedikamiert (?)"
Nach 2 IVFs mit 1 und 2 Eizellen sowie 3 Stimuabbrüchen wg keinem oder nur einem Folli:
Ich bin Dank dieser Seite und dieser Vorschläge auf das Antagonisten-Protokoll gekommen.
Ich habe das Protokoll in meiner Kinderwunschpraxis selbst vorgeschlagen, der Vorschlag wurde auch gleich angenommen. Die Medis werden von der Kinderwunschpraxis festgelegt.
Vielen Dank also an diese Seite!!!!
Mr Wong
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