KiWuWiki: Low Responder

Low Responder

Als Low Responder («Lowie´s» in unserer Forumsumgangssprache) werden diejenigen Frauen bezeichnet, die egal, welches Stimulationsprotokoll eingesetzt wird, auch bei Maximaldosierungen an Gonadotropinen nicht mehr als ca. 4 Follikel produzieren. Zwar ist das Antagonisten-Protokoll für die Low-Responder günstiger, weil die Mitarbeit der Eierstöcke so lange wie möglich aufrecht erhalten bleibt, aber zur Legehenne mutieren sie auch hierbei leider nicht (mehr). Also ist die Qualität der gewonnenen Eizellen besonders wichtig, weshalb je nach Patientin dem Stimulationsprotokoll gerne etwas LH in Form von Menogon / MenogonHP oder Luveris beigegeben wird.

Eine generelle Therapieempfehlung kann man nicht abgeben, da jede Frau unterschiedlich auf verschiedene Stimulationsprotokoll?e anspricht. Oft ist ein sogenanntes Antagonisten-Protokoll oder ShortProtokoll besser als eine lange Downregulation, da die Eierstöcke bei diesen Protokollen nicht in ihrer Aktivität gebremst werden und “mitarbeiten” können. Ein Long-Protokoll muss an die speziellen Erfordernisse der Low Responder angepasst werden. Wie solche Protokolle aussehen können, ist unter Low Responderprotokolle gezeigt.

Oft werden auch Vorbehandlungen mit Östrogenen im Vorzyklus empfohlen und auch die zusätzliche Stimulation mit Clomifen oder sehr aktuell mit Aromatasehemmern Femara

Dieses Problem der schlechten Eierstocksreaktion betrifft vermehrt die Älteren («Oldies»), die wohl so langsam an die Reserven der Eierstöcke angelangt sind. Und bei diesen ist das auch noch so eine Sache mit der Qualität...eine Frau um die 40 hat mindestens 60% defekte EZ und dann noch diese geringe Ausbeute dazu macht die Sache nicht gerade leichter. Dies ist auch in zwei Studien nachgewiesen worden. In der einen Studie wurden junge Frauen mit erhöhten FSH-Spiegeln als Ausdruck einer gestörten Eierstocksfunktion Frauen > 40 gegenübergestellt, die zwar normale Hormonwerte hatten, aber nur schlecht auf die Hormongaben reagierten. Bei den jungen Frauen war trotz schlechter Eizellausbeute die Schwangerschaftsrate deutlich höher als bei den älteren ¹. Auch wenn drei Embryonen zurückgegeben werden können, aber keine Auswahl im Vorfeld getroffen werden kann, ist die Schwangerschaft niedriger als wenn 3 Embryonen für den Transfer zur Verfügung stehen aber diese eine Auswahl von mehr Eizellen darstellen ². In dieser Studie konnte auch die Altersabhängigkeit des Therapieerfolgs bestätigt werden.

Manchmal ist die Situation allerdings noch ausgeprägter und eine Reaktion der Eierstöcke findet überhaupt nicht mehr statt. Man spricht in diesem Fall von vorzeitigen Wechseljahren

Lowie zu sein, hat nur einen Vorteil (jedenfalls, soweit ich das erkennen kann...): Ein Lowie hat fast kein Risiko für das gefürchtete Überstimulationssyndrom, trotz der meist hohen Dosierungen, die verabreicht werden.

Ein Zusatzproblem der Lowies ist die vorzeitige Ovulation. Nicht genug damit, dass es nur sehr wenige Follikel sind, so dass Kryokonservierung der befruchteten EZ bzw. der EZ im Vorkernstadium ohnehin meist ein Wunschtraum bleibt, dazu kann es auch noch – öfter als bei Normalrespondern – zu einem Eisprung deutlich vor dem üblichen Punktionstermin 36 Stunden nach der Auslösespritze kommen. (Mein amtlich festgestellter “Rekord” liegt nun schon 2 Mal bei 34,5 Stunden, ich meine es aber auch schon einmal bei IUI nach 33,5 Stunden “geschafft” zu haben. Daher werde ich, als große Ausnahme, für den nächsten Versuch wohl ca. 33,25 Stunden vorher auslösen dürfen...)

Diagnostik

Es ist schwierig, die Reaktion der Eierstöcke anhand von Untersuchungen vor Beginn einer Therapie abzuschätzen. Oft wird dazu der FSH-Wert bestimmt. Ist dieser erhöht, dann spricht dies für eine nachlassende Aktivität der Eierstöcke, welcher die Hypophyse mit einer erhöhten FSH-Aussschüttung entgegenzuwirken versucht. Auch Ultraschalluntersuchungen mit Bestimmung der Größe der Eierstöcke scheinen in Verbindung mit mathematischen Berechungsmodellen eine Abschätzung der «Fertilitätsreserve» möglich zu machen ³

Neben der weitverbreiteten Bestimmung des FSH-Wertes sind auch andere Blutparameter hinsichtlich ihrer Vorhersagekraft auf die Eierstocksreserve untersucht worden. In einer weiteren Studie ⁴ wurde bei Frauen, deren FSH-Wert normal war, aber in einem vorhergehenden Behandlungszyklus nur wenige Eizellen gewonnen werden konnten, Inhibin B als derjenige Parameter gefunden, welcher die Reaktion der Eierstöcke auf eine Homonbehandlung am ehesten vorhersagen konnte. Inhibin ist ein Glykoprotein, welches in den Zellen (Granulosazellen) des Follikels gebildet wird. Ihm wird eine unterdrückende Wirkung auf das FSH, letztlich also die Hirnanhangsdrüse zugeschrieben.

Auch der Insulinlike Growth Factor (IGF-1) soll eine Rolle bei der Follikelreifung spielen. Bekannt ist, daß dieser bei low responderinnen in der Follikelflüssigkeit erniedrigt ist. Die Bestimmung aus dem Blut lässt jedoch keine Aussage über die aktuelle Fruchtbarkeitsreserve zu ⁵

Das Problem all dieser Studien ist, daß sie mit unterschiedlichen Stimulationsprotokoll?en durchgeführt wurden und die Übertragung auf aktuelle Behandlungsmethoden oft nicht ausreichend möglich ist. So ist z. B. nicht zu sagen, ob die oben genannten Antagonisten-Protokolle nicht völlig andere Ergebnisse zeigen würden, wenn die hier genannten Studien mit diesen durchgeführt worden wären. Die individuelle Anpassung der Stimulation ist sicherlich immer die beste Vorgehensweise, standardisierte Protokolle bei diesen schwierig zu behandelnden Patientinnen abzulehnen.⁶

Literatur

¹Women older than 40 years of age and those with elevated follicle-stimulating hormone levels differ in poor response rate and embryo quality in in vitro fertilization
van Rooij IA, Bancsi LF, Broekmans FJ, Looman CW, Habbema JD, te Velde ER.
Fertil Steril 2003 Mar;79(3):482
Der Text in den News

²Conception rates following assisted reproduction in poor responder patients: a retrospective study in 300 consecutive cycles.
Ulug U, Ben-Shlomo I, Turan E, Erden HF, Akman MA, Bahceci M.
Reprod Biomed Online. 2003 Jun;6(4):439–43.
Link zur englischen Zusammenfasung

³Ovarian reserve and reproductive age may be determined from measurement of ovarian volume by transvaginal sonography
W. Hamish Wallace 1* Thomas W. Kelsey 2
Human Reproduction, doi:10.1093/humrep/deh285
Der Text in den News

⁴Serum inhibin B levels measured early during FSH administration for IVF may be of value in predicting the number of oocytes to be retrieved in normal and low responders
Eldar-Geva T, Margalioth EJ, Ben-Chetrit A, Gal M, Robertson DM, Healy DL, Diamant YZ, Spitz IM.
Hum Reprod 2002 Sep;17(9):2331–2337
Der Text in den News

⁵Serum IGF-1 concentrations following pituitary desensitization do not predict the ovarian response to gonadotrophin stimulation prior to IVF.
Keay SD, Liversedge NH, Akande VA, Mathur RS, Jenkins JM.
Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1797–801.
Link zur englischen Zusammenfasung

⁶Therapeutische Strategien bei relativer hypergonadotropher Ovarialinsuffizienz
Ch. de Geyter
Journal für Fertilität und Reproduktion 02/2003
http://www.kup.at/kup/pdf/1465.pdf