Mehrlinge und Kosten: Können wir uns nur einen Embryo leisten?

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Die aktuelle Diskussion hinsichtlich der Kosten geht in die richtige Richtung. Das ist sicherlich ein Grund zur Freude, sollte aber auch Anlass sein, über mögliche weiterführende Konzepte nachzudenken. Und hierbei dürfen nicht familienpolitische Aspekte im Vordergrund stehen, so sehr sie auch die Basis unserer Argumente gegenüber der Politik bilden. So unklug es sein mag, mit der Einbringung vermeintlicher Nebenschauplätze die Diskussion zu verwässern, so sollte die Debatte um die gleichzeitige Verbesserung der medizinischen Versorgung nicht hinten anstehen.

Qualitätskriterium Einlingsschwangerschaft

Der Erfolg bei einer künstlichen Befruchtung ist nicht die Schwangerschaft, sondern die problemlose Schwangerschaft gefolgt von der Geburt eines gesunden Kindes. In Anbetracht des komplikationsträchtigen Verlaufs von Mehrlingsschwangerschaften kann das erstrebenswerte Ziel einer Kinderwunschbehandlung daher nur die Einlingsschwangerschaft sein.

Gründe für Mehrlingsschwangerschaften

Dazu muss man sich zunächst einmal die Gründe für Mehrlingsschwangerschaften vor Augen halten. Schauen wir uns einmal den Verlauf der Drillingsraten nach künstlicher Befruchtung aus dem deutschen IVF-Register an:

Interessant ist hier die Entwicklung seit dem Jahre 2003. Bis zu diesem Zeitpunkt konnte die Zahl der Drillinge in jedem Jahr reduziert werden. Bis zum 31.12.2003 wurden bis zu vier IVF-Behandlungen vollständig von den Kassen finanziert und 2003 war daher ein unvergessenes „Boom-Jahr“ in dem in Anbetracht der drohenden Änderungen der Kostenübernahme viele Paare in einer Art verzweifeltem Endspurt noch eine Behandlung durchführen ließen, um Kosten zu sparen.

Es ist nicht beweisbar, aber dass es 2003 sogar wieder zu einem Anstieg der Drillingsraten kam und in den Folgejahren keine weitere Reduktion mehr möglich war, könnte mit der Änderung der Kostenübernahme zusammenhängen. Wenn bis zu 2000 Euro pro Behandlung selbst gezahlt werden müssen, dann resultiert durch den finanziellen Druck eine erhöhte Risikobereitschaft und der Wunsch nach Einpflanzung vom mehr Embryonen, als es medizinisch opportun wäre.

Kosten als Grund für Mehrlinge

Die Erfahrung aus anderen Ländern zeigt: Wird die ärztlich assistierte Fortpflanzung von der Krankenkasse übernommen, werden auch weniger Embryonen transferiert. Daher wird der Schritt zur vollständigen Kostenübernahme auch zu einer Verminderung der Risiken führen und ist nicht zuletzt aus diesem Grund unbedingt zu begrüßen.

Insbesondere das sogenannte „Belgische Rückerstattungsmodell“, welches seit 2003 in unserem Nachbarland gilt, hat zu einer deutlichen Reduktion der Mehrlingsraten nach künstlicher Befruchtung geführt. Hier wird bei Frauen unter 37 Jahren in den ersten beiden Behandlungszyklen nur ein Embryo in die Gebärmutter eingepflanzt. Ist die Frau älter oder waren die ersten beiden Behandlungen erfolglos, werden zwei Embryonen transferiert. Insgesamt hat ein Paar jedoch Anspruch auf sechs vollständig bezahlte Behandlungszyklen und ist somit weitestgehend frei von finanziellem Druck.

Der „Single Embryo Transfer“ ist kostenneutral

Aus Sicht des Staates rechnet sich dieses Konzept auch ökonomisch. Die Folgekosten einer Mehrlingsschwangerschaft sind aufgrund der Komplikationen (Frühgeburtlichkeit und Fehlbildungen) wesentlich höher und gehen ebenso zu Lasten des Sozialsystems. Die etwas reduzierte Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft pro Behandlung und der sich daraus ergebende Anstieg der Therapiezyklen wird durch die Reduktion der Folgekosten mehr als kompensiert ¹.

Der Transfer nur eines Embryos ist nicht nur wirtschaftlich sinnvoll, sondern verbessert vor allem die medizinische Versorgung der Patienten. In Anbetracht von mehr als 200 Embryonen, die im Jahre 2004 aufgrund von Mehrlingsschwangerschaften im Mutterleib abgetötet wurden, ist dies keine These für eine akademische Diskussion, sondern eine Feststellung.

Das Embryonenschutzgesetz

Wir könnten uns also den Single Embryo Transfer finanziell leisten, es stellt sich die Frage, ob es andere Gründe gibt, die dagegen stehen. Aber zunächst eines vorweg: Muss man überhaupt noch drei Embryonen zurückgeben? Sieht man sich diese Graphik aus dem deutschen IVF-Register an, dann ist die Antwort eindeutig: Nein, selbst bei älteren Frauen sind die Vorteile dadurch nur marginal.
Schwangerschaftsrate in Abhängigkeit von der Embryonenzahl

Wir reden also – losgelöst vom finanziellen Druck – nun im Weiteren von der Entscheidung für oder gegen den Single Embryo Transfer. Sicherlich sind auch Zwillinge kein erstrebenswertes Ziel einer Kinderwunschbehandlung. Wird aber abgewogen zwischen dem Erfolg der Behandlung und der Vermeidung von Mehrlingen, dann wird sich das kinderlose Paar in fast allen Fällen eher für die Zwillingsschwangerschaft entscheiden. Der Single Embryo Transfer kann also nur ohne Verminderung der Chancen eine echte Alternative darstellen.

Das Problem mit dem Gesetz
Das Embryonenschutzgesetz schreibt nach gängiger Interpretation die Auswahl der befruchteten Eizellen am Tage nach der Eizellentnahme (Vorkernstadium) vor. Ab diesem Zeitpunkt können dann nur so viele Eizellen bis ins Embryonalstadium weiterkultiviert werden, wie man später auch in die Gebärmutter einpflanzen möchte.

Der Vorteil der skandinavischen Länder, in denen der Single Embryo Transfer bereits seit Jahren erfolgreich durchgeführt wird, besteht in anderen gesetzlichen Regelungen, denen zufolge beliebig viele Embryonen bis zum Zeitpunkt des Transfers weiterkultiviert werden dürfen. Erst dann wird der beste Embryo für den Transfer ausgewählt. Nach dem Transfer eines „Top-Embryos“ konnte einer Studie der Universität Göteborg zufolge bei Frauen die 35 Jahre und jünger waren unter Beibehalt der Schwangerschaftsraten die Mehrlingsrate von 33% auf 1% gesenkt werden.

Eine solche Vorgehensweise ist in Deutschland nicht möglich. Dennoch müssen wir auf eine Selektion von Embryonen nicht verzichten, wenn man sich an dem Artikel von Frommel aus dem Jahre 2007 ² orientiert. Kurz zusammengefasst besagt dieses Gutachten, dass die Gewinnung von Embryonen und der Transfer von Embryonen nicht als juristische Einheit zu sehen sind. Es ist also nicht notwendig, die Zahl der kultivierten Embryonen auf einen zu reduzieren, wenn man einen Single Embryo Transfer plant. Basierend auf Überlegungen von Geisthövel sieht Frommel die folgende Vorgehensweise als mit dem Embryonenschutzgesetz vereinbar und juristisch abgesichert an.

Demzufolge kann man drei Embryonen auch dann in Kultur halten, wenn man letztlich nur einen Embryo transferieren möchte. Voraussetzung ist, dass man abschließend überschüssige Embryonen einfriert und selbstverständlich vor weiteren Punktionen auch zum Transfer kommen lässt, sollte es nötig sein.

Der von Frommel beschriebene „deutsche Mittelweg in der Anwendung des Embryonenschutzgesetzes“ würde die Möglichkeit eröffnen, bei generell guten Voraussetzungen für eine Schwangerschaft, einen Single Embryo Transfer durchzuführen, ohne dass die Chancen auf Erfolg wesentlich vermindert würden.

Andere Überlegungen gehen sogar weiter. In der Annahme, dass bei einer Blastozystenkultur einige Embryonen dieses Stadium am Tag fünf nach der Punktion nicht erreichen, wird sogar eine Weiterkultivierung von bis zu fünf Embryonen als mit dem ESchG vereinbar bezeichnet. Das Gesetz müsste also nicht geändert werden. Eine klare bundeseinheitliche Regelung dazu wäre jedoch unbedingt erforderlich, um nicht in eine gesetzliche oder standesrechtliche Grauzone zu geraten.

Nicht nur aus der Sicht des Paares wird die Reduktion der transferierten Embryonenzahl nur dann akzeptiert werden, wenn dies ohne Verminderung der Erfolgsraten möglich ist. Das Beispiel der kalifornischen Achtlinge zeigt, dass die Risikobereitschaft auch bei Ärzten mit abnehmender Erfolgsrate signifikant steigt.

Zusammenfassend ist die Beseitigung der finanziellen Belastung ein wichtiger Schritt nicht nur hinsichtlich eines verbesserten Zugangs zur künstlichen Befruchtung, sondern auch zur Qualitätsverbesserung.

Die Regelungen zur Kostenübernahme sollten entsprechend des belgischen Vorbilds einen verantwortungsvollen Umgang mit dem Mehrlingsrisiko belohnen, ein Vorgehensweise, die für die Sozialkassen kostenneutral zu möglich wäre.

Konsequenterweise sollte dies aber mit einer klar formulieren Uminterpretation des Embyonenschutzgesetzes einhergehen, um wirklich alle Möglichkeiten zur Verminderung der Mehrlingsschwangerschaften nutzen zu können. Eine Änderung des Gesetzes selbst ist nicht notwendig.

Es scheint also nicht so zu sein, dass wir uns – wie in der Überschrift angefragt – nur einen Embryo leisten können. In 10 Jahren wird man auf die Zeiten mit Grausen zurückdenken, in denen bei unter 35jährigen Patientinnen zwei oder gar drei Embryonen transferiert wurden. Wir können uns den Transfer von zwei oder gar drei Embryonen auf Dauer nicht mehr leisten.

[1]Gerris J, De Sutter P, De Neubourg D, Van Royen E, Vander Elst J, Mangelschots K, Vercruyssen M, Kok P, Elseviers M, Annemans L, Pauwels P, Dhont M.
A real-life prospective health economic study of elective single embryo transfer versus two-embryo transfer in first IVF/ICSI cycles.
Hum Reprod. 2004 Apr;19(4):917-23.

[2]Frommel M
Deutscher Mittelweg in der Anwendung des Embryonenschutzgesetzes (ESchG) mit einer an den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand orientierten Auslegung der für die Reproduktionsmedizin zentralen Vorschrift des § 1, Abs. 1, Nr. 5 ESchG
J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2007; 4 (1), 27-33


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Kommentar

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24 Kommentare

  1. remis schreibt

    @EB: mir fehlt in der ersten Grafik die Beschriftung der Y-Achse. Welche Einheit soll das sein?

  2. remis schreibt

    @eb: bedankt

  3. Frieda2 schreibt

    Ich „warte“ schon länger auf eine neue Regelung in D.
    Leider werde ich auch nicht jünger, also werde ich mir wohl doch wieder 2 Embryonen einsetzen lassen beim nächsten Versuch.
    Bis die Regelung vielleicht mal fruchtet, bin ich wahrscheinlich aus dem reproduktionsfähigen Alter raus.

  4. Teetasse2105 schreibt

    So bitter es für eine Zwillings-schwangere klingen mag: was der Doc schreibt stimmt, zumindest was mich angeht. Wenn wir nicht den finanziellen Druck im Nacken gehabt hätten + die Möglichkeit, dass unsere ausgewählten Embryonen es gar nicht bis zum Transfer schaffen oder sich schon kurz danach evtl. nicht mehr weiter entwickeln könnten, dann hätten wir vermutlich nur einen einsetzen lassen. Jetzt freuen wir uns zwar sehr auf unsere zwei Kinder, aber noch lieber hätte ich eins nach dem anderen gekriegt.

  5. Rebella schreibt

    Danke für diesen wichtigen Beitrag. Mich interessierte auch schon länger mal die Quelle für die Berechnung in Belgien, die belegt, dass die assistierten Befruchtungen von den Einsparungen der Kosten von Mehrlingsgeburten finanziert werden können. Vielleicht können Sie mal an anderer Stelle diese Studie hier etwas genauer darlegen?

    Schön auch der Hinweis, dass in Deutschland praktisch in jeder Praxis ein Transfer von nur einem Embryo stattfinden kann, obwohl 3 kultiviert wurden. Das Problem dabei ist nur, dass sich das viele Ärzte nicht trauen, auf ihre Kappe zu nehmen. Gibt aber die Patientin vor, sie wolle auch 3 transferiert bekommen und springt dann kurz vor dem Transfer ab, dann ist das auch juristisch einwandfrei o.k. Für mich steht da immer noch die Frage, was dann mit den anderen beiden Embryonen passiert. Kann das Paar das bestimmen oder muss zwangseingefroren werden? Wer bezahlt das, wenn das Paar keine Kryokonservierung will?

    Vielleicht sei in dem Zusammenhang auch der Hinweis gestattet, dass schon einige Krankenkassen haben mit sich handeln lassen. Wenn das Paar bei der Kasse sagt, es läßt nur einen oder zwei Embryonen transferieren, ist die Kasse unter Umständen zu einer höheren Kostenübernahme bereit. Zumindest gab es solche Einzelfälle. Verhandeln kann sich also lohnen.

  6. Elmar Breitbach schreibt

    Interessant, dass man da handeln kann. Mit GKVen? Wie auch immer, ich persönlich habe die Diskussion über mögliche „Workarounds“ langsam satt und möchte daher ja gerade eine klare Regelung. Das ist Sinn meines Brainstormings

  7. tintenklecks schreibt

    Wir sind eines der Paare, welches im zweiten Versuch zwei Embryonen wieder mit Zweifeln einsetzen läßt. Denn mindestens 20 % Zwillingswahrscheinlichkeit sind bei manchen bestehenden Gesundheitsstörungen eigentlich zuviel für die Mama (die Kinder würden nicht gestört). Aber wir werden es wieder wagen, um unsere Chancen nicht weiter zu minimieren. Und Bauchschmerzen haben (oder eben Rückenschmerzen….;-)).

  8. Rebella schreibt

    @Doc: RA Wucherpfennig hatte das in Hannover erzählt.

    Allerdings haben Sie Recht. Es hat wenig Zweck, überall nach kleinen Hintertürchen für wenige zu suchen, wo dann die Beteiligten auch immer noch irgendwie ein schlechtes Gefühl haben müssen. Ich will auch eine klare Regelung!

  9. Wir sollten uns nur einen Embryo leisten

    […] hatten hier ja bereits über die Voraussetzungen und Möglichkeiten diskutiert, mit denen man auch in Deutschland einen sogenannten “Single embryo transfer” […]

  10. Embryonenschutzgesetz: Muss man es ändern?

    […] wir bei dem Thema wären, welches ich bereits hier ausführlich behandelt habe: Kann das Embryonenschutzgesetz auch anders interpretiert werden und ist die sogenannte […]

  11. Wieviele Embryos sollte man einpflanzen?

    […] Wenn ich ehrlich sein darf: Diese ganze Evidenzbasierte Medizin ist mir manchmal schon ein wenig suspekt. Wenn es denn keine Evidenz gibt (Beweis), gibt es dann auch keine Medizin? Da lobe ich mir doch die Aussage des Deutschen IVF-Registers. Das sind zwar keine Ergebnisse randomisierter und kontrollierter Studien, enthalten aber eine klare Aussage: Mehr als zwei Embryonen zurückzugeben lohnt sich nur in den wenigsten Fällen. Und zum SET in Deutschland habe ich mich hier ja schon allerausführlichst geäußert. […]

  12. Greta schreibt

    Noch ne Frage dazu:

    Wenn Frau sagt: ich lass mir 3 übertragen. Es vergehen 3 Kultivierungstage, dann sagt Frau: ich will doch nur einen 😉

    MUSS sie dann 3 nehmen, weil sie 3 kultiviert haben, oder gilt der Wusnch der Frau (streng genommen der Auftrag…) und sie bekommt einen – mutmaßlich den besten – Embryo transferiert, was immer auch mit den 2 anderen passiert (Petrischale fallen lassen ist fies, dann eher einfrieren…).

  13. Rebella schreibt

    Natürlich muss die Frau nicht 3 nehmen, Greta. Das wusstest du bisher nicht? Das ist doch Trick 17 und die einzige sicher reale Möglichkeit in Deutschland, zu der Erfolgswahrscheinlichkeit von 3 Embryonen nur einen oder 2 auszutragen.

    Eine Möglichkeit, die allerdings selten genutzt wird, da die Patientinnen nicht mit dem Arzt offen darüber reden dürfen. Da ist dann einfach die Verunsicherung zu groß.

  14. greta schreibt

    nunja, meine praxis macht eh alles 😉 insofern bin ich kein marker für rechtmäßiges verhalten 🙂 sondern für die anwendung aller tricks. aber es soll ja auch praxen in baden würtemberg oder bayern geben 😉 die NICHT alles machen, was gut ist 🙂

  15. Die FAZ und die Wissenschaft. Mehr Totgeburten nach IVF?

    […] Kein Wort davon, da es viel spannender ist, dem Labormilieu in der “Retorte” die Schuld an den “ramponierten Kindern” zu geben, auch wenn die Autoren es einfacher erklären können. Vor allem ist dieser Grund vermeidbar, auch in Deutschland, wie ich bereits früher dargelegt habe. […]

  16. Single Embryotransfer: Sicherer, aber zu teuer

    […] Übernähme man die Kosten der Behandlung jedoch vollständig (Krankenkassen oder Fonds) und machte den SET dann jedoch zur Voraussetzung dieser Kostenübernahme, dann wäre dies kostenneutral für das Gesundheitssystem, da die Mehrlingsschwangerschaften sehr viel teurer für die Sozialkassen sind als eine Einlingsschwangerschaft, wie im “Belgischen Rückerstattungsmodell” gezeigt werden konnte. Mehr dazu hier. […]

  17. Zeitgerecht geborene Kinder entwickeln sich nach ICSI normal

    […] Um die Gesundheit der Kinder nach künstlicher Befruchtung zu verbessern, steht also nach wie vor die Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften im Vordergrund. Daher mal wieder der Link auf einen älteren Artikel dieses Blogs: Mehrlinge und Kosten: Können wir uns nur einen Embryo leisten?. […]

  18. Dorothee Bär hat Bedenken

    […] transferiert. Den Zusammenhang habe ich in einem weiteren Artikel ausführlich erläutert: Mehrlinge und Kosten: Können wir uns nur einen Embryo leisten? Die Risiken der Behandlung können also sehr effizient deutlich gemildert werden, wenn man den […]