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Wie viele Embryonen sollte man einpflanzen?

Schwanger werden und Mehrlinge vermeiden. Geht beides?

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Es ist eine Gratwanderung: Wenn man zu viele Embryonen bei einer IVF oder ICSI transferiert, dann ist das Risiko für Mehrlinge erhöht, mit absteigender Anzahl an Embryonen sinkt die Chance auf eine Schwangerschaft. Ist das tatsächlich so: hilft viel auch wirklich viel? Wie viele Embryonen sollte man also einpflanzen?

Die Zahlen aus Deutschland

Aus den Daten des Deutschen IVF-Registers lässt sich grundsätzlich erkennen, dass die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit steigt, wenn mehr als ein Embryo transferiert wird. Erkennbar ist aber auch, dass bei sehr jungen Patientinnen die Erfolgsrate kaum ansteigt, wenn sie zwei Embryonen erhalten und erst wenn die 40 deutlich überschritten ist, scheint der dritte Embryo einen nennenswerten Effekt zu haben.

In diesem Diagramm findet man die Prozentzahl von Embryotransfers, die zu einer klinischen Schwangerschaft führten. Die Prozentzahlen geben also nicht die Geburtenrate an.

Es stellt sich die Frage, inwieweit eine höhere Anzahl von Embryonen tatsächlich eine Verbesserung der Schwangerschaftsraten nach sich zieht. Zuletzt 2013 wurden nach den strengen Kriterien der Cochrane Database Studien ausgewählt, die sich mit dieser Frage beschäftigten1)Pandian Z, Marjoribanks J, Ozturk O, Serour G, Bhattacharya S
Number of embryos for transfer following in vitro fertilisation or intra-cytoplasmic sperm injection.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 29;(7):CD003416. doi: 10.1002/14651858.CD003416.pub4.
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Die Datenbasis der Analyse

Es fanden sich 14 Studien, die den Behandlungserfolg in Abhängigkeit von der Zahl transferierter Embryonen untersuchte und die Voraussetzungen für die  Cochrane Analyse mitbrachten. Diese Studien beinhalteten die Daten von 2165 Frauen.

Zwei Embryonen verglichen mit wiederholtem Transfer von einem Embryo

In drei Studien wurde der Transfer von zwei (double embryo transfer [DET]) mit den von einem (single embryo transfer [SET]) verglichen. Eine Studie verglich zwei „frische“ SETs mit einem DET und (naheliegender) zwei weitere Studien befassten sich mit den Ergebnissen von einem DET im Vergleich zu einem „frischen“ SET und einem Kryotransfer (Letztlich also die kumulative Erfolgsrate pro Punktion).

Fasste man die Ergebnisse der drei Studien zusammen fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Ergebnissen nach einem DET oder nach wiederholtem Transfer von nur einem Embryo. Die Resultate der Studien legen nahe, dass eine Frau mit einer Chance von 40% auf eine Lebendgeburt nach dem Transfer von zwei Embryonen, eine Geburtenwahrscheinlichkeit von 30-42% nach wiederholtem SET hätte. Natürlich war die Mehrlingsrate deutlich höher und zwar um den Faktor 30.

Ein Zyklus mit zwei Embryonen  verglichen mit einem Zyklus mit einem Embryo

Es macht natürlich Sinn, den wiederholten Transfer von einem Embryo zu untersuchen, denn schließlich stellt die Stimulation und Punktion die größte Belastung dar. Aber wie der SET gegenüber dem DET abschneidet, wenn man sich nur den Punktionszyklus anschaut, wurde in 10 Studien untersucht. Bei zwei dieser Studien nach einem Blaststozystentransfer. Fasst man hier die Ergebnisse zusammen, dann ergibt sich eine fast doppelt so hohe Lebendgeburtenrate nach dem Transfer von zwei Embryonen. Hat eine Frau eine Lebendgeburtenrate von 40% zu erwarten, wenn man ihr zwei Embryonen transferiert, dann legen die Ergebnisse der Studienübersicht nahe, dass die gleiche Frau nach einem SET eine Chance von 20-30% hätte.

Und was ist mit drei Embryonen?

In anderen Ländern sind ja sogar mehr als drei Embryonen erlaubt, in Deutschland bis zu drei. Schaut man sich die Grafik zu der deutschen Statistik oben an, dann sieht man nur drei Altersgruppen (40, 43 und 45), bei denen ein dritter Embryo die Schwangerschaftsraten erhöht. Was sicher auch an den kleinen Fallzahlen in diesen Altersgruppen liegen kann. Aber die Cochrane-Analyse fasste auch hier Studien zusammen, die DETs mit Zyklen verglich, in denen drei oder vier Emrbyonen transferiert wurden. Um es kurz zu machen: Es gab keinen Vorteil im Hinblick auf die Lebensgeburtenrate, wenn man drei oder gar vier Emrbyonen einpflanzte. Und natürlich war die Mehrlingsrate deutlich höher.

Wie viele Embryonen soll man denn nun zurückgeben?

Die Zusammenfassung der Ergebnisse:

  1. Die kumulative Lebendgeburtenraten (LGR) nach Rückgabe eines Embryos – im Nichterfolgsfalle gefolgt vom Transfer eines zuvor eingefrorenen Embryos – wies keinen statistisch signifikanten Unterschied zur Lebendgeburtenrate nach dem Transfer von zwei „frischen“ Embryonen auf.
  2. Ebenfalls ergab sich kein Unterschied der LGR zwischen einem DET und zwei „frischen“ SET in Folge.
  3. Nicht überraschend ist (wenn man den Punkt 2 berücksichtigt), dass die Lebendgeburtenrate beim DET statistisch signifikant besser als bei SET ist (ungefähr doppelt so hoch)
  4. Die Mehrlingsrate beim SET war natürlich sehr viel geringer (5% dessen, was beim DET an Mehrlingen auftrat)
  5. Die LGR nach zwei Zyklen mit jeweils zwei Embryonen war nicht statistisch signifikant geringer als nach zwei Zyklen mit jeweils drei Embryonen
  6. Die LGR nach drei Zyklen mit jeweils zwei Embryonen war nicht statistisch signifikant geringer als nach drei Zyklen mit jeweils drei Embryonen

Und wie so oft bei einer Studie die in der Cochrane Database veröffentlicht wird, stellt sich die Frage: „Und nun? Was sagt uns das?“ Lassen wir es die Autoren der Studie noch einmal zusammenfassen:

In einem „frischen“ IVF-Zyklus ist die Lebendgeburtenrate nach Transfer von zwei Embryonen (DET) signifikant höher als nach Transfer eines Embryos (SET). Zwei SET (egal, ob „frisch“ oder zuvor eingefroren) führt zu einer gleich hohen kumulativen Schwangerschaftsrate wie ein DET. Die Mehrlingsrate war beim SET logischerweise geringer. Eine Punktion und wiederholter SET eingefrorener Embryonen scheint der zu empfehlende Weg der Zukunft, zumindest bei jungen Frauen mit einer guten Prognose.

Zusammenfassend: Mehr als zwei Embryonen braucht niemand, wie hier schon kürzlich ausführlich belegt. Den Transfer von einem einzelnen Embryo muss man sich erst einmal leisten können, da zusätzliche Kosten durch das Einfrieren und Auftauen entstehen. Die Kosten sind in der Tat das Problem, weshalb der Single-Embryo-Transfer zu selten durchgeführt wird. Dabei wäre er gesundheitspolitisch mehr als ökonomisch und somit unterstützenswert:

Der „Single Embryo Transfer“ ist kostenneutral

Aus Sicht des Staates rechnet sich dieses Konzept auch ökonomisch. Die Folgekosten einer Mehrlingsschwangerschaft sind aufgrund der Komplikationen (Frühgeburtlichkeit und Fehlbildungen) wesentlich höher und gehen ebenso zu Lasten des Sozialsystems. Die etwas reduzierte Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft pro Behandlung und der sich daraus ergebende Anstieg der Therapiezyklen wird durch die Reduktion der Folgekosten mehr als kompensiert2)Gerris J, De Sutter P, De Neubourg D, Van Royen E, Vander Elst J, Mangelschots K, Vercruyssen M, Kok P, Elseviers M, Annemans L, Pauwels P, Dhont M.
A real-life prospective health economic study of elective single embryo transfer versus two-embryo transfer in first IVF/ICSI cycles.
Hum Reprod. 2004 Apr;19(4):917-23.

Belgien unterstützt den SET und spart dabei

Das sogenannte „Belgische Rückerstattungsmodell“, welches seit 2003 in unserem Nachbarland gilt, hat zu einer deutlichen Reduktion der Mehrlingsraten nach künstlicher Befruchtung geführt. Hier wird bei Frauen unter 37 Jahren in den ersten beiden Behandlungszyklen nur ein Embryo in die Gebärmutter eingepflanzt. Ist die Frau älter oder waren die ersten beiden Behandlungen erfolglos, werden zwei Embryonen transferiert. Insgesamt hat ein Paar jedoch Anspruch auf sechs vollständig bezahlte Behandlungszyklen und ist somit weitestgehend frei von finanziellem Druck.

Meine Frage an die politischen Entscheider ist daher seit 2003: Warum zwingt man Paare weiterhin Zwillings- oder gar Drillingsschwangerschaften zu riskieren und entlastet sie nicht finanziell, um ihnen eine Entscheidung zugunsten ihrer eigenen und der Gesundheit ihrer Kinder fällen zu können?

 


Literatur   [ + ]

1. Pandian Z, Marjoribanks J, Ozturk O, Serour G, Bhattacharya S
Number of embryos for transfer following in vitro fertilisation or intra-cytoplasmic sperm injection.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 29;(7):CD003416. doi: 10.1002/14651858.CD003416.pub4.
2. Gerris J, De Sutter P, De Neubourg D, Van Royen E, Vander Elst J, Mangelschots K, Vercruyssen M, Kok P, Elseviers M, Annemans L, Pauwels P, Dhont M.
A real-life prospective health economic study of elective single embryo transfer versus two-embryo transfer in first IVF/ICSI cycles.
Hum Reprod. 2004 Apr;19(4):917-23.
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Kommentar

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8 Kommentare
  1. Luzie*** schreibt

    Danke für diese umfassende Zusammenfassung.
    „Den Transfer von einem einzelnen Embryo muss man sich erst einmal leisten können, da zusätzliche Kosten durch das Einfrieren und Auftauen entstehen
    Aus: Wie viele Embryonen sollte man einpflanzen? von http://www.wunschkinder.net
    Obiges Zitat finde ich allerdings nach wie vor ein absolutes Armutszeugnis der deutschen Gesundheitspolitik

  2. bla schreibt

    Danke, Doc! Ich muss wirklich sehr darauf betonen, wie wichtig die persönliche, individuelle Beratung ist. Man sollte absolut darauf bestehen. In meinem Fall war das mangelhaft, 30 Sekunden und man musste entscheiden. Mit 39/40, nach einem 6 jährigen Kind und danach 5 weiteren Versuchen nur noch Nullbefruchtung/schlechte/keine EZ usw. kam der Druchbruch: 2 Blastos im letzten Versuch! Tja, ich habe beide genommen, weil die Beratung eigentlich aus einem Blatt Papier bestand, wo ich nicht fühlte, dass es einen Bezug zu meiner Situation gab.

    Wo ich die Beratung mangelhaft fand ist: Was genau bedeutet es, Zwillinge oder Drillinge zu bekommen? Vor allem, wenn man schon ein Kind hat. Für die Gesundheit, die Psyche, die Familie, für die Kinder selbst, die Finanzen, die Urlaube usw. Ich gehöre nicht zu denen, die eine Mehrlingsss idealisieren. Trotzdem war ich naiv und habe gedacht, na ja, wird schon nicht mich treffen und selbst wenn, wär es halb so schlimm, das kriegen wir schon hin. Und dabei hatte ich Glück, mit 2 Blastos „nur“ gesunde Zwillinge, eine Freundin hatte aus 2 Drillinge…

    Das andere Problem war, und dann nur noch den einen Blasto einfrieren? Machen nicht alle.

    Ich würde die Frage am liebsten im Kiwuforum angepinnt sehen. Es ist eine SO wichtige Entscheidung, die von vielen Kiwupraxen zu leichtfertig abgehakt wird.

  3. Claru schreibt

    Mich würde mal eine Studie interessieren, die den Politikern vorrechnet, was wohl teurer ist: Mehr SET von den Krankenkassen bezuschussen, oder meinetwegen ganz zu übernehmen, gegengerechnet zu den Kosten die dem Staat entstehen, durch zu viele Mehrlingsgeburten und den damit zusammenhängenden gesundheitlichen Folgen für Mutter und vor allem für die Kinder.
    Ich wette, dass ein oder zwei behinderte Kinder, die dann 40-60 Jahre lang auf Hilfe vom Staat angewiesen sind, teurer sind, als wenn man SET als „normale“ Prozedur z.B. 6-Mal bezuschusst.

  4. Elmar Breitbach schreibt

    @Claru
    Sehr gute Frage!
    Ich habe Ihre Frage aufgegriffen und unter den letzten beiden Unterschriften beantwortet.

  5. MissMolli schreibt

    Ich finde das total interessant und Frage mich, wie man das wohl zukünftig durchsetzen kann. Wer setzt sich dafür ein bzw. kann das Thema im Gesundheitsministerium einbringen bzw. ins Rollen bringen? Der zuständige Ausschuss reagiert ja sicher nur auf Anfragen der Parteien…
    (aus dem Ministerium hört man eh kaum was).

  6. Elmar Breitbach schreibt

    Familien- und Gesundeheitsministerium wären geeignete Ansprechpartner. Und natürlich auch immer die lokalen Bundestagsabgeordneten.

  7. Rebella schreibt

    „Warum zwingt man Paare weiterhin Zwillings- oder gar Drillingsschwangerschaften zu riskieren und entlastet sie nicht finanziell, um ihnen eine Entscheidung zugunsten ihrer eigenen und der Gesundheit ihrer Kinder fällen zu können?“

    Diese Frage stelle ich mir auch schon seit Langem.

    Im Familienministerium gibt es jetzt im Übrigen eine kleine Stelle, die für Reproduktionsmedizin zuständig ist. Vor einigen Jahren gab es diese Stelle noch nicht. Vielleicht lohnt es sich wirklich, dort mal hinzuschreiben. https://www.bmfsfj.de/blob/100814/d5bd1b6a622a93a1583f548df744fd99/pdf-organigramm-data.pdf – Referat 414 – Bärbel Hinz

    Wenn sie aufrichtig wären, hätten sie schon lange dazu geforscht. Wenn es aber nicht unbedingt um das Sparen von Kosten geht, ist eine Forschung, ob der SET bei gleichzeitiger Kostenübernahme sich für die Krankenkassen rechnet, überflüssig.

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