Idiopathische Sterilität: Welche Behandlung ist am besten?

Wie kann man eine ungewollte Kinderlosigkeit ohne Diagnose behandeln?

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In ca. 10 Prozent der Fälle ergibt die ausführliche Suche nach den Ursachen für das Ausbleiben einer Schwangerschaft kein Ergebnis. Wie kann man die sogenannte idiopathische Sterilität am besten behandeln?

Was wir bereits über die idiopathische Sterilität wissen

In einem anderen Artikel wurde ja bereits die Frage geklärt, wie hoch die Chancen sind, wenn man einfach nur abwartet. Denn wenn eine Schwangerschaft ausbleibt, ohne dass man dafür in der Diagnostik Gründe gefunden hat, ist eine gezielte Behandlung nicht möglich, da die Diagnose fehlt. Ohne Frage steigt mit zunehmender Wartezeit der Leidensdruck und der Wunsch nach einer Behandlung. Welche Behandlung funktioniert am besten?

Die Frage ist schnell beantwortet: Natürlich führt die künstliche Befruchtung immer am schnellsten zu einer Schwangerschaft. Aber selbstverständlich kann man nicht einfach jedem Paar ohne zwingende Gründe eine IVF-Therapie anbieten. Also, welche Optionen gibt es? Im oben verlinkten Artikel hatten wir bereits die wesentlichen Behandlungsmöglichkeiten aufgeführt:

  • Weiter warten
  • Hormonelle Stimulation
  • Insemination mit und ohne Stimulation
  • künstliche Befruchtung
  • Psychotherapie

Es ist leider auch im Einzelfall nie sicher beurteilbar, welche Möglichkeit die beste ist. Man wird sich zusammen mit den Ärztinnen und Ärzten für ein Konzept entscheiden müssen, welches die individuelle Vorgeschichte, Wünsche und vor allem die Wartezeit ohne Schwangerschaft berücksichtigt.

Weiter warten

Die therapeutisch einfachste Möglichkeit ist natürlich, einfach nicht zu tun. Denn schließlich ist alles in Ordnung und warum sollte es nicht sofort im nächsten Zyklus klappen? Oder im übernächsten?


Im ersten Jahr nach „Diagnosestellung“ beträgt die Wahrscheinlichkeit ca. 30%, dass eine Schwangerschaft irgendwann noch auf normalem Wege eintritt, wenn man das „Vorhersage-Modell nach Hunault“ (Hunault prediction model) zugrunde legt. Andere Studien geben Ergebnisse von weniger als 15% an, wenn man 1 Jahr gewartet hat.

Klare Richtlinien bei unklarer Diagnose kann es nicht geben, jedoch hat das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Großbritannien eine recht simple Leitlinie entwickelt:

Ein Jahr warten ⇒ Keine Schwangerschaft? ⇒ Diagnostik ⇒ Alles in Ordnung? ⇒ Noch ein Jahr warten ⇒ Immer noch keine Schwangerschaft? ⇒ IVF

Wie das halt immer so ist mit einfachen Rezepten: Sie passen nicht immer zur Komplexität der Realität. Bei jüngeren Paaren ist der Weg so sicher gangbar, bei älteren Paaren ist die lange Wartezeit evtl. zu lang. Außerdem: Warum gleich IVF?

Aber es nach Diagnosestellung ein halbes Jahr (mit Zyklusbeobachtung) weiter zu versuchen, ist sicherlich immer eine Option. Die Neigung, zu schnell aktiv zu werden, besteht häufig, einer Studie aus dem Jahre 2015 zufolge1)Kersten FA, Hermens RP, Braat DD, Hoek A, Mol BW, Goddijn M, Nelen WL; Improvement Study Group.
Overtreatment in couples with unexplained infertility.
Hum Reprod. 2015 Jan;30(1):71-80. doi: 10.1093/humrep/deu262. Epub 2014 Oct 21.
in  gut einem Drittel der Fälle. Persönlich halte ich 50% für realistischer.

Sicher sollte tut der Arzt gut daran, abwartendes Verhalten gut zu erklären. Unter dieser Voraussetzung ist die Geduld zumindest für einen Zeitraum von 6 Monaten oft vorhanden und das Vertrauen der Patienten leidet unter dieser vorsichtigen Vorgehensweise nicht2)Kersten FA, Hermens RP, Braat DD, Tepe E, Sluijmer A, Kuchenbecker WK, Van den Boogaard N, Mol BW, Goddijn M, Nelen WL; Improvement study Group.
Tailored expectant management in couples with unexplained infertility does not influence their experiences with the quality of fertility care.
Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):108-16. doi: 10.1093/humrep/dev277. Epub 2015 Nov 16.

6 Monate nach Diagnosestellung und 1,5 Jahre nach Beginn des unerfüllten Kinderwunschs wird meist zum Abwarten geraten.

Hormonelle Stimulation

Erst einmal den Zyklus mit Ultraschall zu beobachten, um dann gegebenenfalls den Eisprung auszulösen, ist die einfachste Maßnahme. Das Timing wird damit verbessert und theoretisch auch die Schwangerschaftsrate. Auch die Gabe von Clomifen ist oft die erste Therapie, die zur Anwendung kommt. Es gibt jedoch keine Studien, die eine Verbesserung der Schwangerschaftsraten gegenüber weiterem Abwarten zweifelsfrei nachweisen können3)Gunn DD, Bates GW
Evidence-based approach to unexplained infertility: a systematic review.
Fertil Steril. 2016 Jun;105(6):1566-1574.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.02.001
. Zumindest, wenn man vorher lange genug nur abgewartet hat, scheinen Hormongaben die Chancen jedoch zu verbessern. In Anbetracht des geringen Aufwands ist die Hormongabe der sinnvollste erste Behandlungsansatz für die idiopathische Sterilität. Die Zahl der Behandlungszyklen, die man für sinnvoll hält schwankt bei den gesichteten Studien zwischen 3 und 6.

Als „First-Line-Therapie“ wird zur hormonellen Stimulation geraten, oft zunächst mit Clomifen, später mit „Spritzen„, maximal für 6 Monate.

Insemination mit oder ohne Stimulation

Die Insemination ist die nächste logische Eskalationsstufe der Behandlung. Das eigentliche Einsatzgebiet der Insemination ist jedoch die leichte Einschränkung der männlichen Fruchtbarkeit, also ein wiederholt nachgewiesenes Spermiogramm unterhalb der Normwerte.

Bei der idiopathischen Sterilität sind die Spermien der Definition zufolge von normaler Qualität. Profitieren diese Paare auch von der Insemination?

Die ehrliche Antwort: Man weiß es nicht so genau. Einen klaren Nachweis gibt es nicht. Vermutlich also eher nicht. Übersichten zu diesem Thema finden sich in der Cochrane Database, wo die Ergebnisse kontrollierter Studien mit optimaler Aussagekraft zusammengetragen werden4)Veltman-Verhulst SM, Hughes E, Ayeleke R, Cohlen BJ
Intra-uterine insemination for unexplained subfertility.
Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 19;2:CD001838. doi: 10.1002/14651858.CD001838.pub5.
. Knapp zusamengefasst zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Erfolgsrate (Lebendgeburten), wenn man Geschlechtsverkehr zum optimalen Zeitpunkt (VZO) mit der Insemination verglich, jeweils mit oder ohne begleitende Hormongaben.

Allerdings konnte man schon eine Tendenz erkennen: Inseminationen hatten höhere Schwangerschaftsraten zur Folge als VZO und mit Hormonen waren diese noch höher als ohne.

Die Insemination ist der reinen Hormonbehandlung nicht signifikant überlegen, Man kann diesen Zwischenschritt überspringen. Wenn überhaupt, sind maximal 2-3 Inseminationen in Erwägung zu ziehen.

Künstliche Befruchtung

Was immer man bis dahin versucht hat: Den NICE-Richtlinien zufolge (s. o.) ist die IVF nach insgesamt zweijähriger Wartezeit die sinnvollste Therapie. Ist das belegbar und in welchen Fällen gilt es womöglich nicht?

Es gibt zahlreiche Studien, welche die Erfolge der IVF mit der Insemination vergleichen, wenn eine idiopathische Sterilität besteht5)Pandian Z, Gibreel A, Bhattacharya S.
In vitro fertilisation for unexplained subfertility.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 19;(11):CD003357. doi: 10.1002/14651858.CD003357.pub4.
.

Die IVF führt zu höheren Erfolgsraten als Abwarten und Inseminationen ohne Hormonbehandlung. Wurden bereits Behandlungen ohne Erfolg im Vorfeld durchgeführt, dann sind die Schwangerschaftsraten mit der IVF besser als bei Inseminationen mit Hormongaben. Bei Frauen ohne Vorbehandlungen sind auch Unterschiede erkennbar, jedoch nicht signifikanter Natur.

Eine IVF sollte frühestens 6, besser erst 12 Monate nach Diagnosestellung begonnen werden. Vorher sollte eine hormonelle Stimulation in Erwägung gezogen werden.

Psychotherapie

Wenn man ohne ersichtlichen Grund nicht schwanger wird, dann muss das doch an der Psyche liegen, oder? Nein:


Ein Modell der »psychogenen Sterilität«, ausschließlich basierend auf unbewussten Konflikten, kann als wissenschaftlich nicht verifiziert gelten. Auch die traditionellen Stressmodelle mit ihrer individuellen Natur sind als Erklärungsmodelle unzureichend, da sie den dyadischen Kontext von Infertilität nicht ausreichend würdigen und da die Auswirkung von Alltagsstress auf die Fruchtbarkeit nicht überbewertet werden sollte.

Ist kurz und knapp zusammengefasst der Inhalt einer Leitlinie deutschen Ursprungs6)Leitlinie Psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen
Hrsg. v. Heribert Kentenich, Elmar Brähler, Ingrid Kowalcek, Bernhard Strauß, Petra Thorn, Anna Julka Weblus, Tewes Wischmann, Yve Stöbel-Richter (Leitliniengruppe)
AWMF online- 2014
. „Aber alle sagen doch, man müsse sich nur entspannen„, da muss doch etwas dran sein. Auch wenn es alle sagen, es stimmt nicht und das wurde hier auch bereits einmal sehr ausführlich erkärt.

Eine psychotheraeutische oder psychosoziale Begleitung kann dennoch hilfreich sein, aber nicht, um die Kinderlosigkeit zu behandeln, sondern, um mit der Behandlung besser zuerechtzukommen.


Literatur   [ + ]

1. Kersten FA, Hermens RP, Braat DD, Hoek A, Mol BW, Goddijn M, Nelen WL; Improvement Study Group.
Overtreatment in couples with unexplained infertility.
Hum Reprod. 2015 Jan;30(1):71-80. doi: 10.1093/humrep/deu262. Epub 2014 Oct 21.
2. Kersten FA, Hermens RP, Braat DD, Tepe E, Sluijmer A, Kuchenbecker WK, Van den Boogaard N, Mol BW, Goddijn M, Nelen WL; Improvement study Group.
Tailored expectant management in couples with unexplained infertility does not influence their experiences with the quality of fertility care.
Hum Reprod. 2016 Jan;31(1):108-16. doi: 10.1093/humrep/dev277. Epub 2015 Nov 16.
3. Gunn DD, Bates GW
Evidence-based approach to unexplained infertility: a systematic review.
Fertil Steril. 2016 Jun;105(6):1566-1574.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.02.001
4. Veltman-Verhulst SM, Hughes E, Ayeleke R, Cohlen BJ
Intra-uterine insemination for unexplained subfertility.
Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 19;2:CD001838. doi: 10.1002/14651858.CD001838.pub5.
5. Pandian Z, Gibreel A, Bhattacharya S.
In vitro fertilisation for unexplained subfertility.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 19;(11):CD003357. doi: 10.1002/14651858.CD003357.pub4.
6. Leitlinie Psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen
Hrsg. v. Heribert Kentenich, Elmar Brähler, Ingrid Kowalcek, Bernhard Strauß, Petra Thorn, Anna Julka Weblus, Tewes Wischmann, Yve Stöbel-Richter (Leitliniengruppe)
AWMF online- 2014

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Kommentar

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14 Kommentare

  1. Maggie1978 schreibt

    Interessant ihr Artikel. Wir versuchen es gerade mit Insemination im stimulierten Zyklus. Allerdings ist mein/unser Kinderwunsch schon fast 20 Jahre alt. Und außer längeren Zyklen, die sich aber merklich verkürzt haben, gab es bei uns auch keine Diagnose. Ich wollte mich nicht wieder in Behandlung begeben. Aber in 1, 5 Jahren werde ich 40 und ich dachte mir das sind jetzt unsere letzten Chancen. Uns wurde zwar erst zur IVF geraten aber ich wollte nicht so „hoch“ einsteigen. Und meine logische Reihenfolge war dann nach GV nach Plan vor 5 Jahren halt die Insemination.

    Was den Stress und die Psyche betrifft: Ich kann nur von mir reden, dass ich in stressigen Situationen Zwischenblutungen bekommen habe und mein Zyklus komplett im Eimer ist. Stress greift anscheinend in meinen Hormonhaushalt ein ein bringt da einiges durcheinander. Zu ganz schlimmen Zeiten hatte ich durch beruflichen Stress gerade 8 mal im Jahr meine Periode. Da war eine Schwangerschaft mit Monsterzyklen auch so gut wie ausgeschlossen.

  2. Mercurio schreibt

    Den Satz „Natürlich führt die künstliche Befruchtung immer am schnellsten zu einer Schwangerschaft.“ möchte ich nicht gänzlich unkommentiert stehen lassen. Ich kenne mehrere Fälle, bei denen es mit künstlicher Befruchtung trotz etlicher Versuche zu keiner einzigen Schwangerschaft kam und es letztlich doch noch auf dem natürlichen Weg geklappt hat, teilweise sogar mehrfach. Hinter die Aussage, dass es ganz selbstverständlich ist, dass es mit künstlicher Befruchtung IMMER am schnellsten funktioniert, möchte ich daher ein Fragezeichen setzen. Offensichtlich klappt es manchmal mit künstlicher Befruchtung trotz aller Bemühungen halt auch gar nicht und es gibt Fälle, da kam die Schwangerschaft trotzdem dann noch auf dem spontanen Weg.

  3. Elmar Breitbach schreibt

    Nun war ich in der Interpretation der Studien und Deren Daten so penibel, dass Sie mir die kleine Flappsigkeit mit dem IMMER bitte vergeben.

    Dass es mit der künstlichen Befruchtung auch gar nicht klappen steht außer Frage. Aber statistisch gesehen ist die IVF natürlich die erfolgversprechendste Therapie, das steht ebenso außer Frage. Ebenso klar ist es jedoch, dass die IVF deutlich höhere Risiken hat, aber keine Garantie für Erfolg ist. Und wegen der Risiken ist die IVF nicht die erste Therapieoption, da sind wir uns einige und das steht ja oben auch so..

    Die durchschnittliche Erwartung nach mehrfacher erfolgloser IVF oder ICSI noch spontan schwanger zu werden, beträgt großen Untersuchungen zufolge ca. 3-4%. Nicht pro Zyklus, sondern insgesamt. Es gibt die von Ihnen berichteten Fälle also, aber sehr häufig ist das nicht.

  4. Tikara schreibt

    Diese Idiophatische Sterilität.. 🙁 Auch wir „hatten diese“.. Nach ca. 4,5 Jahren wollte ich alles aufs Ganze setzen und eine IVF/ICSI machen. Die Behandlung war mehr als erfolgreich, ich bin morgen in der 23. SSW mit Zwillingen.
    Die Frage die bleibt ist, an WAS könnte es gelegen haben? Das wird uns vermutlich die nächsten paar Jahre niemand beantworten können. Ich hoffe, dass in diese Richtung noch viel geforscht wird, denn irgend ein Problem, eine Baustelle, werden alle IS Paare haben..

  5. Elmar Breitbach schreibt

    @ Tikara: Sollte das nicht genügend rübergekommen sein: Ich gehe auch davon aus, dass es auch bei der „isiopathischen Sterilität“ einen Grund gibt, den wir nur nicht kennen. Aber ich bin skeptisch, ob das nur ein Faktor ist, den wir noch nicht kennen. Ich vermute eher, dass es eine Vielzahl von Faktoren sind, die alle noch nicht bekannt sind.

  6. Libby1234 schreibt

    Es ist interessant zu lesen, dass die IVF statistisch gesehen bei idiopathischer Sterilität die erfolgreichste Methode ist. Ich kann mir nicht erklären, warum sie das ist. Was macht diesen Erfolg aus? Ist es das „Timing“ der Befruchtung? Oder die erhöhte Zahl der in Frage kommenden Eizellen? Wenn man es nun aber schon jahrelang (in unserem Fall sieben Jahre lang) vergeblich versucht hat, dann müssten diese Faktoren (Timing und Eizellenqualität) doch aber wahrscheinlich auch in einem früheren Zyklus schon mal „zufällig“ gepasst haben – sonst hätte die IVF doch auch keine Chance.

    Eine Frage aus persönlichem Interesse: Spricht man eigentlich von idiopathischer Sterilität, wenn die Frau Endometriose hat? Ich hatte das und wurde im letzten Frühjahr hormonell behandelt. Danach bin ich im dritten Übezyklus schwanger geworden und jetzt in der 28. SSW. Also könnte Endometriose doch wohl eine Ursache sein – es liegt jedenfalls nahe. Eine Behandlung hat mir aber all die Jahre niemand vorgeschlagen, was ich jetzt angesichts unserer Geschichte nicht begreifen kann…

  7. RoteBeete schreibt

    @Libby: Aber bei Euch ist das SG doch morphologisch grenzwertig gewesen und ev. war das sogar noch „das Beste“ in den vielen Jahren. Vielleicht war gerade jetzt wo es passiert ist das SG komplett ausnahmsweise komplett normal?
    Meines Wissens gibt es keine Studie, die bestätigen würde, dass künstliche Wechseljahre bei Endometriose die Erfolgswahrscheinlichkeit steigern.

  8. Libby1234 schreibt

    @RoteBeete: Ja, das stimmt. Allerdings wurde uns im Kinderwunschzentrum gesagt, bei uns sei keine Ursache für die Kinderlosigkeit erkennbar. Daher bin ich bisher davon ausgegangen, dass das SG kein Hinderungsgrund sei. Ebenso wenig hatte ich die Endometriose nicht für einen zwingenden Hinderungsgrund gehalten. An der habe ich aber etwas getan und es hat funktioniert bzw. anscheinend funktioniert – daher stellt sich das für mich jetzt als Ursache dar. Natürlich ist ein zeitliches Zusammentreffen kein Beweis für einen ursächlichen Zusammenhang.

    Vielleicht kommen in manchen Fällen viele kleine Dinge zusammen, die für sich genommen gar kein Hinderungsgrund wären. Aber in der Summe machen sie es dann eben doch sehr schwer. So reime ich mir das jedenfalls im Moment zusammen.

  9. Cocolina schreibt

    Hallo,

    @libby

    Ich fand dein Argument ganz spannend und interessant.
    Ich finde man rät zu schnell zur einer ivf.

    Und die Frage, wenn denn alles in Ordnung ist, warum es dann eher bei einer ivf klappen soll …
    Frage ich mich auch… Bzw wenn es da dann klappt, hätte es auch natürlich klappen können (vielleicht etwas länger)

    Ich habe bereits ein Kind durch die 4hi bekommen.

    Beim Geschwister Projekt hat er mir bereits nach der 4 erfolglosen hi zur hivf geraten..
    (Ohne vorher nochmal ein komplettes Blutbild zu erstellen bzw. Weitere Untersuchungen vornehmen zu lassen.

    Da bei mir alles bilderbuchmäßig ist, gibt er der follikelreifung schuld. Aber wissen tut dies niemand.

    Lg

  10. Elmar Breitbach schreibt

    @ Libby,

    die IVF ist am erfolgreichsten, da sie die Auswahl von Eizellen oder Embryonen zulässt, alles Abläufe, die sonst dem Zufall überlassen sind. Natürlich kann so etwas auch schon mal in früheren Zyklen gepasst haben, aber es geschieht halt sehr viel seltener.

    Und letztlich ist eben auch ohne eine klare Begründung für die Ursachen die IVF in solchen Fällen (nach langer Wartezeit) erfolgreicher. Selbst, wenn man die Gründe nicht kennt, so ist diese Beobachtung statistisch belegbar.

    Wenn bei Ihnen jedoch eine Endometriose bekannt ist und eine schlechte Spermienqualität, dann ist es aber auch keine idiopathische Sterilität.

    Eie idiopathische Sterilität ist ein unerfüllter Kinderwunsch ohne erkennbare Ursache und keiner, wo es trotz einiger nachweisbarer Ursachen für die Sterilität eigentlich hätte klappen können.

  11. Libby1234 schreibt

    @Dr. Breitbach:
    Dann scheint es entweder unterschiedliche Definitionen von idiopathischer Sterilität zu geben, oder aber die Bewertung der Einschränkungen der Fruchtbarkeit bzw. die Einordnung solcher Einschränkungen als „Ursachen“ fällt unterschiedlich aus. In unserem Fall hat ein Arzt im Kinderwunschzentrum nämlich explizit von idiopathischer Sterilität gesprochen, obwohl sowohl die Endometriose als auch das grenzwertige Spermiogramm bekannt waren. (Es waren zwei Endometrioseherde operativ entfernt worden und der Bericht lag den Ärzten vor.)

    Es gibt sicher viele Paare, die sich wie wir im Hinblick auf die Fruchtbarkeit in einer Art Grauzone befinden. Ich finde es hilfreicher, so wie Sie diese Paare eben nicht unter idiopathischer Sterilität einzuordnen. Denn wo es benennbare Einschränkungen oder Ursachen gibt, da gibt es eben manchmal auch eine Therapie. Und klare Worte in Bezug auf diese Einschränkungen erschrecken zwar zunächst, entlasten aber auch. Unter Anderem von der (sowieso unsinnigen, aber dennoch nagenden) Unterstellung, es liege eben an der Psyche.

    Der umgekehrte Fall, in dem es Einschränkungen gibt, diese aber als unkritisch eingestuft werden, hat mich damals eher zur Untätigkeit bzw. zur Verzweiflung tendieren lassen, da ich glaubte, nichts tun zu können – weitere IVFs hatten wir aus persönlichen Gründen ausgeschlossen.

    Auch wenn die IVF statistisch gesehen die erfolgreichste Methode ist, und das vielleicht auch in Fällen aus der Grauzone, wie bei uns: Nicht jeder steckt so eine Behandlung und insbesondere die Misserfolge danach so leicht weg. Solange keine Altersgründe dagegen sprechen, würde ich mir wünschen, dass Ärzte auch ausführlich über Möglichkeiten sprechen, die Fruchtbarkeit auf sanfterem Wege zu verbessern. Kinderwunschzentren sollten doch keine IVF-Fabriken sein, sondern die Patienten individuell behandeln. Und Statistiken haben eben mit dem Einzelfall wenig zu tun.

  12. Genetische Sterilitätsursache durch Wilms-Tumor-Suppressor-Gen

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