Finanzieller Druck erhöht das Mehrlingsrisiko.

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Es ist nicht unbedingt überraschend, dass Mehrlinge weltweit häufiger in Regionen auftreten, in denen Kinderwunschbehandlungen durchgeführt werden.  Diese zu vermeiden sollte daher auch das nächste große Ziel der Reproduktionsmedizin sein, denn die Frühgeburtlichkeit von Mehrlingen führt zu oft einer nachhaltiger Beeinträchtigung der kindlichen Gesundheit und natürlich sind die Schwangerschaften auch für die Mütter kein Spaß.  Dem stehen aber gesetzliche Regelungen hierzulande  und auch finanzielle Gründe entgegen, die ich hier bereits ausführlich geschildert hatte.

6 Änderungen sind notwendig, um Mehrlinge zu reduzieren

Unschwer zu erkennen: Zwillinge sind kein Spaß. Weder für Mutter noch für die Kinder
Unschwer zu erkennen: Zwillinge sind kein Spaß. Weder für Mutter noch für die Kinder

Ein jetzt in der Zeitschrift “Fertility Sterility” erschienener Artikel zeigt sechs Änderungen auf, die in Medizin und Politik geändert werden müssten, um das Auftreten von Mehrlingen zu vermeiden oder zumindest deutlich zu reduzieren. Dazu gehört eine verbesserte Kostenübernahme und natürlich auch die Verbesserung der Aufklärung über die Risiken durch den behandelnden Arzt.

Finzieller Druck erhöht die Risiken

Ein Mangel an finanzieller Unterstützung ist für die betroffenen Paare ein starker Anreiz, Risiken einzugehen. Wer die Behandlung komplett selbst bezahlen muss, ist gelegentlich schwer davon zu überzeugen, sich nur zwei Embryo transferieren zu lassen, oder gar nur einen, obwohl es gegen drei Embryonen gute Gründe gibt und für nur einen ebenfalls. Drei Embryonen zu transferieren erhöht die Chancen auf eine Schwangerschaft nicht und nur bei Frauen ab 40 Jahren geringfügig. Zwillingsschwangerschaften kommen in gut einem Zehntel der Fälle extrem früh zur Welt (vor der 32. Schwangerschaftwoche) und bei Drillingen ist es mehr als ein Drittel. Kinder, die deutlich zu früh zur Welt kommen sind oft krank, was für sie und ihre Familien eine schwer Belastung darstellt. Aber auch für das Gesundheitssystem: Man geht davon aus, dass Frühgeburten und deren Folgeerkrankungen das Gesundheitssystem der USA 26 Milliarden Dollar kosten.

Fehlendes Geld erhöht die Risikobereitschaft.
Fehlendes Geld erhöht die Risikobereitschaft.

Ein Projekt des “Hastings Center and Yale School of Medicine” untersuchte Ursachen und Folgen von Mehrlingen nach Sterilitätsbehandlungen. Diese Ursachen sind in den USA sicherlich sehr speziell, da dort Krankenversicherungen immer noch nicht Standard sind und diese Kinderwunschbehandlungen in den meisten Fällen nicht übernehmen. “Die fehlende Kostenübernahme führt zu moralischen Risiken, da die finanziellen Belastungen den Fokus der Patienten auf größtmögliche Chancen für eine Schwangerschaft richten, wobei gesundheitliche Risiken und andere Folgen von Mehrlingsschwangerschaften außer acht gelassen werden.

Aber nicht nur die Zahl der Embryonen bei der künstlichen Befruchtung erhöhen die Risiken. Oft bleiben Patienten bei der hormonellen Stimulation (hier im Forum als GVnP (GV nach Plan) bezeichnet) und wechseln nicht zur IVF, weil diese nicht bezahlt wird. Jedoch versucht man durch zunehmend höhere Dosen von Medikamenten auch bei der hormonellen Stimulation eine Schwangerschaft zu erzwingen, die Folgen sind die gleichen: Mehrlinge.


Schlechte Aufklärung durch Ärzte

Die Autoren der Studie sehen auch in der Information der Patienten ein Problem. Denn Arzt und Patient eint der Wunsch nach einer möglichst hohen Schwangerschaftsrate. Für das behandelte Paar bedeutet es weniger Behandlungsversuche, für den Arzt eine bessere Reputation durch die hohen Schwangerschaftsraten. Die Autoren nehmen an, die Ärzte würden diesen Aspekt der Behandlung nur unzureichend berücksichtigen und den Patienten nicht ausreichend vermitteln. Es gibt Studien, die recht gut nachweisen, dass eine sehr gründliche Aufklärung über die Folgen einer Mehrlingsschwangerschaft die Neigung, sich mehrere Embryonen transferieren zu lassen, deutlich vermindert.

Empfehlungen zur Vermeidung von Mehrlingen

Die Ergebnisse des Projekts wurde von der Arbeitsgruppe in sechs Punkten zusammengefasst:

  • Eine Verbesserung der Kostenübernahme. Finanzielle Anreize für Single-Embryo-Transfers sollten eingeführt werden. (Anm.: Das “Belgische Modell” wird in Europa seit Jahren erfolgreich durchgeführt, s. u.)
  • Es sollte keine finanziellen Gründe dafür geben, statt einer eigentlich notwendigen IVF hormonelle Stimulationen durchzuführen
  • Änderung der Definition für IVF-Zyklus. Die Angabe, wieviele Embryonen übertragen wurden, sollte berücksichtigt werden. Alternativ wäre die Angabe der Schwangerschaftsrate pro Punktion und nicht pro Transfer eine sinnvolle Bezugsgröße.
  • Verbesserung der Aufklärung über die Risiken von Mehrlingsschwangerschaften.
  • Patienten sollten ermutigt werden, Protokolle und Therapien zu wählen, die ein geringeres Mehrlingsrisiko mit sich bringen
  • Finanzielle Unterstützung der Forschung zur Verbesserung der Schwangerschaftsraten

Was bedeutet das für deutsche Verhältnisse?

Es gibt einige Schritte in die richtige Richtung. Das Kinderwunsch-Förderungsgesetz hat die finanzielle Sitation vieler Paare verbessern können und somit deren Druck vermindert, mehrere Embryonen zu transferieren. Leider machen da aus absolut unverständlichen Gründen manche Bundesländer nicht mit. Auch die Krankenkassen hatten vom Gesetzgeber Anreize bekommen, spezielle Tarife für Kinderwunschpaare anzubieten.

Diese werden durch aktuell geplante Änderungen jedoch evtl. wieder genommen. Die Beiträge sollen um 0,9% gesenkt werden und zusätzlicher finanziellen Bedarf müssen die Krankenkassen durch höhere Beiträge direkt von ihren Versicherten abfordern. Der Wettbewerbsvorteil liegt nun wieder in niedrigen Beiträgen und nicht in Zusatzleistungen. Möglicherweise werden wir demnächst mit der Rücknahme einiger dieser Leistungen rechnen.

Wir werden hierzulande sicherlich keine amerikanischen Verhältnisse bekommen. Schon alleine, weil die Behandlungen in Deutschland um ein Vielfaches billiger sind. Aber es gibt Paare, welche die Kosten komplett selbst bezahlen müssen: Unverheiratete und solche, die eine Behandlung mit Spenderspermien benötigen. Und nicht zuletzt jene, die innerhalb der ersten 3-4 finanziell unterstützten Zyklen nicht schwanger wurden.


Zeit, einmal wieder auf unsere westlichen Nachbarn zu verweisen, die die in der oben beschriebenen Untersuchung festgestellten Probleme schon seit Jahren angemessen berücksichtigen und ihrem Gesundheitssystem damit sogar Kosten ersparen.

Diskussionsgrundlage: Das Belgische Modell

Es gibt hinsichtlich der Kosten ein sehr gutes Modell, welches seit Jahren in Belgien erfolreich durchgeführt wird. Ich werde daher auch nicht müde, auf dessen Vorteile hinzuweisen. Dort konnte die Zahl der Mehrlingsschwangerschaften durch das so genannte “belgische Rückerstattungsmodell” deutlich gesenkt werden. Bei dieser Variante werden die ersten beiden IVF-Versuche bei Frauen unter 37 Jahren mit nur einem Embryo unternommen, alle anderen erhalten zwei Embryonen. Dadurch sank die Mehrlingsquote auf zwei bis drei Prozent. Das gesparte Geld, etwa für Intensivbehandlungen Frühgeborener, wird kinderlosen Paaren für die Kinderwunschbehandlung zur Verfügung gestellt und zwar für insgesamt bis zu sechs IVF-Behandlungen.

Dieses Modell für alle Bundesländer und für alle, die eine künstliche Befruchtung benötigen (also auch Unverheiratete, lesbische Paare und solche die aus anderen Gründen eine IVF mit Spenderspermien benötigen) wäre eine angemessene und zeitgemäße Regelung. Selbstverständlich finanziert von den Krankenkassen, da diese ja durch die verminderte Zahl an Mehrlingen auch Geld einsparen.

Das ist so vernünftig und überzeugend. Kein Wunder, das die Politik das nicht macht.

Foto von Marxchivist und Images_of_Money

Johnston J, Gusmano MK, Patrizio P
Preterm births, multiples, and fertility treatment: recommendations for changes to policy and clinical practices.
Fertil Steril. 2014 Apr 13. pii: S0015-0282(14)00260-X. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.03.019. [Epub ahead of print]



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Kommentar

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14 Kommentare

  1. Frau1967 schreibt

    Vielen Dank für den interessanten Artikel!

    Schon lange fällt mir die Diskrepanz zwischen der Befürwortung des SET in der Fachliteratur und der Praxis in den Kinderwunschkliniken, viele Embryonen zurück zu geben (oft routinemäßig drei, was ich sehr unverantwortlich finde), auf.

    Besonders die Idee, die Schwangerschaftsrate pro Punktion statt Transfer zu zählen, gefällt mir gut!

    Mich würde interessieren: gibt es eine Hochrechnung, was (durch ART entstandene) Frühgeborene und deren Versorgung die KK kostet (pro Fall, absolut und/oder prozentual)? Ev. ließe sich daraus ein gutes Argument für den SET oder das belgische Modell ableiten.

    Ich rede hier bewusst noch nicht von den psychischen und sozialen Kosten der Betroffenen.

    Herzliche Grüße von einer sehr glücklichen Zwillingsmama! 🙂

  2. Nadine Westermann schreibt

    Ja. Man überlegt sich halt zweimal, wie viel man einsetzen lässt etc wenn man alles selber zahlen muss. 🙁 starte nun auch den zweiten versuchen und natürlich ist wieder die Frage vorhanden, wie viele auftauen, viele einsetzen… 🙁

  3. Elmar Breitbach schreibt

    Ja, es gibt Berechnungen. Allerdings habe ich sie nicht griffbereit.

  4. Sabrina Blin schreibt

    Das kann ich unterschreiben. Bei den Versuchen fürs zweite Kind, wäre die Angst viel größer, dass es zwei werden. Aber deswegen wird es wohl trotzdem keinen Single TF geben :-/

  5. Schokopudding schreibt

    Lieber Doc, liebe Frau 1976,

    auch hier Grüße von einer absolut glücklichen Zwillingsmama.

    Bis auf die Tatsache, dass meine Beziehung die plötzlich drei Kinder nicht verkraftet hat, bin ich wie gesagt sehr glücklich über meine Kinder.

    Dennoch möchte ich anmerken, dass in unserer Praxis ein SET überhaupt nicht zur Diskussion stand: “Die Schwangerschaftsrate für SET? Öh. Weiß ich gerade nicht. Niemand Vernünftiges lässt sich nur EINE Eizelle zurückgeben…!!!” (Zitat Arzt)

    Dass ich schon ein Kind durch Iui bekommen hatte, würde meine Chancen zwar verbessern, dennoch… Und außerdem würde mein Körper doch nicht gegen eine Mehrlingsschwangerschaft sprechen.

    Es war dann eine Mischung aus Ehrfurcht vor der Empfehlung der Ärzte, dem Unwohlsein meines Mannes während der Kiwu Behandlung und der letztlich doch Unvorstellbarkeit, dass ich zwei Kinder austragen würde. Also nahm ich zwei Eizellen zurück. Ich verdrängte, dass die Wahrscheinlichkeit für eine Mehrlingsschwangerschaft bei positivem Test bei 25% lag.

    Die Schwangerschaft war prima. Die Geburt natürlich. Dennoch denke ich, sollten Kiwu-Ärzte einen SET nicht so abtun wie bei mir.

    So. Nichts desto trotz würde ich keinen meiner Jungs wieder abgeben wollen.

    Beste Grüße!

  6. zweiaufeinenstreich schreibt

    Hallo, hierzu wollte ich als auch Mutter von zwei 3jährigen Zwillingsmädchen auch etwas anmerken. Bei mir war seitens der Ärzte ebenfalls niemals ein SET zur Diskussion gestanden. Ich würde keine meiner Mädchen hergeben wollen, da ich sie sehr liebe. Aber die Schwangerschaft war extrem anstrengend und danach konnte ich das Baby haben nicht so genießen wie meine Einlingsmamafreundinnen. Obwohl ich das schwanger sein natürlich sehr genossen habe. Aber ja es war auch eine finanzielle Entscheidung mir drei Embryonen zurück geben zu lassen. Beim Ultraschall sagte der Frauenarzt: Glückwunsch sie sind schwanger…hier ist das erste, hier das zweite und da drüben das Dritte…ich dachte schon ich bekomme Drillinge, weil sich alle drei Embryonen eingenistet hatten…dann holte der Arzt Luft und sagte: aber das Dritte hatte sich zwar eingenistet…ist dann aber abgestorben. So froh ich war schwanger zu sein…so froh war ich auch darüber das es “nur” zwei waren. Ich werde diesen Monat 44 Jahre und komme gestern aus dem Ausland von einem Embryotransfer zurück. Ich habe diesmal nur ” zwei” transferieren lassen obwohl ü40. Ich hätte drei Embryonen gehabt, das 3.te habe ich einfrieren lassen…ich hätte viel zu viel Angst Drillinge zu bekommen…ich würde auch niemanden empfehlen sich 3 Embryonen geben zu lassen…maximal besser nur 2 und wenn das Geld nicht knapp ist dann eher nur eins…ausser man möchte Mehrlinge bekommen. LGe

  7. Elmar Breitbach schreibt

    Ihr Lieben,

    ich fand das Bild lustig. Natürlich wird niemand eins seiner Mehrlinge hergeben, um einfacher durchs Leben zu kommen.

    Aus medizinischer Sicht sind die Schwangerschaft und die Geburt das Problem, die Zeit danach dann zumindest nicht mehr unseres 😉

    Aber diese Risiken werden unterschätzt. Danke daher auch für die Einblicke zur Beratung durch die Ärzte (ich ertappe mich selbst auch immer wieder dabei, nichts ausführlich genug auf diesen Aspekt einzugehen)

  8. Rebella schreibt

    Danke, lieber Doc. Man kann es nicht oft genug sagen. Mehrlingsschwangerschaften sind riskant für Mutter und Kinder. Je größer der finanzielle Druck, desto mehr Embryonen lässt man sich übertragen. Und: Auch heterologe reproduktionsmedizinische Behandlungen sollten aus diesem und anderen Gründen bezahlt werden.

    Es freut mich, wenn Sie die gerade nicht griffbereiten Studien mal irgendwann ausbuddeln.

    Und wäre es nicht ein Schmankerl für das nächste D.I.R., mal die Anzahl der übertragenden Embryonen in Abhängigkeit vom Selbstzahlerstatus anzugeben?

  9. Frau1967 schreibt

    Lieber Herr Breitbach,

    ja, das Bild ist Klasse!!

    Auch ich würde mich sehr freuen, wenn Sie diese nicht griffbereite Studie ausbuddeln könnten oder uns einen Tipp geben könnten, wo wir suchen können.

    Und, Rebella: ja, das wäre mal eine ganz neue Statistik: Anzahl der Embryonen in Abhängigkeit vom Selbstzahlerstatus :-))

    SET wurde bei uns übrigens auch nie diskutiert – allerdings wurden immer (7 Mal) zwei Embryonen zurück gegeben, trotz meines stolzen Alters 42 von bis 44 Jahren.
    Ausnahme: der letzte Kryo-Transfer. Ich mag gar nicht dran denken, was gewesen wäre, wenn..

    So habe ich mit 45 1/2 “nur” Zwillinge zur Welt gebracht. Medizinisch top gelaufen – doch ich habe mir die Frühchenstation und die Mamas angeschaut, so weit es ging. Nicht lustig!

  10. Elmar Breitbach schreibt

    @Rebella: Absolut. Würde jedoch voraussetzen, dass das erfasst wird. Das ist leider nicht der Fall.

  11. Rebella schreibt

    Man könnte es aber gewiss erfassen. …

  12. NettiB schreibt

    Auch das Israelische Modell ist super. Dort werden künstliche Befruchtungen solange gezahlt bis man 2 Kinder hat. Das gilt auch für Samenspenden. Deutschland hat noch viel zu lernen.
    Aber neben dem finanziellen Druck ist es auch das persönliche Leiden. Nach 5 ICSI bin ich immer noch nicht schwanger und mit jedem Embryonen steigt die Hoffnung und ich würde auch 4 zurück nehmen. Unverantwortlich? Ja. Verzweiflung? Ja. Wir sind eben nur Menschen.

  13. Geburtenrate in Deutschland steigt

    […] Und – ich habe es schon mehrfach auf diesen Seiten ausführlichst dargelegt – das Ganze wäre sogar kostenneutral zu haben, wenn man damit auch gleich noch die Mehrlingsrate senken würde. Stichwort: Belgisches Modell  […]