Fehlgeburt: Ist eine Ausschabung notwendig?

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Leider ist der positive Schwangerschaftstest nicht immer das Ende allen Bangens und Hoffens, weil ein nicht unerheblicher Anteil der Schwangerschaften in einer Fehlgeburt endet. In diesen Fällen stellt sich dann die Frage, was man tun muss. Sehr häufig wird zu einer Ausschabung geraten, um Infektionen zu vermeiden oder unkontrolliertes Wachstum von Schwangerschaftszellen in der Gebärmutter. Die Notwendigkeit dieses Eingriffs wurde bisher selten in Frage gestellt und auf Alternativen nicht hingewiesen.

Eine Frau klagte dagegen. Mit Recht?

ist eine Operation immer notwendig?
In der Online-Ausgabe der Zeit wird über eine Frau berichtet, die in der neunten Schwangerschaftswoche die Diagnose erhielt, dass sich der Embryo nicht weiterentwickelt habe. Ihr wurde ebenfalls keine Alternative zur Ausschabung genannt. Sie fühlte sich überrumpelt und verklagt nun ihre behandelnden Ärzte.

Vermutlich wird sie mit dieser Klage nicht durchkommen, denn noch wird die Ausschabung als Standard angesehen. Allerdings wandelt sich diese Einstellung auch im Lichte neuerer Studien, die abwartendes Verhalten mit der Ausschabung verglichen.

Die Zeit zitiert Franz Kainer, Leiter des Perinatalzentrums an der Frauenklinik der LMU München:

„Dabei ist die konservative Methode bei einer frühen Fehlgeburt meist sicherer als die Ausschabung.“ Kainer ist überzeugt: In den nächsten Jahren werde sich immer mehr herausstellen, dass eine Ausschabung nicht erforderlich ist. Viele Mediziner wüssten das auch. „Nur leider hapert es an der allgemeinen Umsetzung dieses Wissens.“


In diesem Zitat wird jedoch explizit darauf hingewiesen, dass diese Alternativen insbesondere bei frühen Fehlgeburten angezeigt sein könnten und die Definition dieses Zeitpunkts noch nicht abschließend erfolgte.

Ist Abwarten tatsächlich sicherer?

Der Vermeidung operativer Risiken stehen bei abwartendem Verhalten mögliche Risiken wie stärkere Blutungen und Infektionen gegenüber. In dem ZEIT-Artikel wird viel geglaubt und vermutet. Was sagen jedoch wissenschaftliche Untersuchungen zu diesem Thema? Wie so oft bei umstritten Fragestellungen gibt es eine Analyse der Studienlage in der Cochrane Database (hier mehr zu beweisgestützter Medizin. Englisch: „Evidence based“. Schlecht übersetzt: „Evidenzbasiert“).

In den Studien, die den strengen Kriterien der Cochrane Datenbank genügten, wurden 1521 Patienten behandelt. Bei abwartendem Vorgehen war das Risiko nach 2 Wochen viermal und nach 6 Wochen dreimal höher, einen inkompletten Abort – also mit Verbleib von Schwangerschaftsgewebe – zu erleben. Entsprechend war das Risiko für einen notfallmäßig durchgeführten operativen Eingriff in dieser Gruppe um den Faktor 7 höher als bei den Patienten, die sich gleich einer geplanten Ausschabung unterzogen. Ungefähr ein Viertel der zunächst abwartend behandelten Patienten musste sich in den zugrunde liegenden Studien dann im weiteren Verlauf noch einer Ausschabung unterziehen. Die Dauer der Blutung war nach einer Ausschabung signifikant kürzer, Bluttransfusionen waren durchweg unnötig (jedoch 1,4% in der Gruppe mit konservativem Vorgehen).

Infektionen waren selten und ohne Unterschiede in beiden Gruppen. Die Ergebnisse psychologischer Erhebungen unterschieden sich in beiden Gruppen ebenfalls nicht.

Geringere psychische Belastung?

Das widerspricht den meisten Aussagen zu diesem Thema, wie auch dem ZEIT-Artikel, wo Peter Schwärzel, Gynäkologe aus Feldkirch, mit den Ergebnissen einer von ihm erhobenen Studie zitiert wird:

Ergebnis: Während anfangs das Befinden in beiden Gruppen ähnlich war, hatten sechs Wochen später die abwartenden Frauen das Geschehen weitaus besser verarbeitet als jene, die operiert worden waren. „Das Warten auf einen natürlichen Abgang, das bewusste Spüren, wie sich der Körper verändert“, sagt Schwärzler, „hilft den Frauen, den Verlust und die Trauer zu verarbeiten.“

Meine persönliche Erfahrung ist eine andere, oder vielleicht differenziertere. Fehlgeburten kommen in einer reproduktionsmedizinischen Praxis leider recht häufig vor, da die Fehlgeburtenrate bei Kinderwunsch-Patientinnen etwas höher (ca. 20%) ist als im Durchschnitt (ca. 15%).

Viele Paare gehen auf den Vorschlag, erst einmal abzuwarten (und den Schwangerschaftshormonwert zu kontrollieren) durchaus gerne ein, weil sie sich auf natürlichem Wege von ihrem „Kind“ verabschieden wollen. Es gibt hingegen eine weitere Gruppe von Patientinnen, die diese „Warterei“ als eine erhebliche zusätzliche Belastung empfinden und die Schwangerschaft lieber möglichst bald beenden möchten und sich daher für die Kürettage entscheiden.

Die weiter oben erwähnte Studie der Cochrane Datenbank kommt letztlich auch zu dem Schluss, dass keine der beiden Vorgehensweise der anderen gegenüber signifikant überlegen ist und man daher den Wünschen der betroffenen Frauen folgen sollte, wenn es keine medizinischen Gründe gibt, eines der Verfahren vorzuziehen.

Mir persönlich liegt abschließend daran, klar zum Ausdruck zu bringen, dass nichts falsch daran ist, eine Ausschabung durchführen zu lassen oder dies von ärztlicher Seite vorzuschlagen. Richtig ist hingegen auch, dass man auf die Alternativen hinweisen sollte, um diese der Patientin zur Wahl zu stellen.

Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, Peloggia A, Nanda G
Expectant care versus surgical treatment for miscarriage.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD003518. doi: 10.1002/14651858.CD003518.pub3.



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Kommentar

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12 Kommentare

  1. anjabirgit schreibt

    Mir wurden bei meiner Fehlgeburt durch meinen Frauenarzt beide Möglichkeiten erklärt und ich habe mich unbeeinflusst frei entscheiden dürfen. Mein Frauenarzt wollte mich zu keiner Methode überreden, hat mir aber neutral alle Vorteile und Risiken beider Methoden aufgezeigt. Letztendlich habe ich mich für den operativen Eingriff entschieden. Es ging mir unter anderem auch darum, in Anbetracht meines Alters möglichst schnell die Chance auf eine neue Schwangerschaft zu haben.

  2. leandra75 schreibt

    Bei der psychischen Belastung sollte man auch nicht außer acht lassen WIE eine Ausschabung erfolgt.
    Ich hatte letztes Jahr eine Missed abortion in der 10.Woche.
    Nach einer Woche, in der nichts passierte, ging ich zur Ausschabung.

    Die AS wurde in der Reproduktionsmedizinischen Abteilungen der Uniklinik durchgeführt, in der auch das Baby entstanden war.
    Ich sollte morgens hinkommen bekam ich ein Prostalginzäpfchen und 3 Stunden danach sollte der Eingriff sein. Mein Mann durfte mich nicht begleiten, da ich im Warteraum mit anderen Frauen lag, die auf ihre Punktion für die IVF warten.

    Nachdem sich nach 5 Stunden keiner für mich interessierte, fragte ich mal nach.
    da wurde mir gesagt, dass wäre halt Krankenhausbetrieb und es gäbe kompliziertere eingriffe als meinen, ich solle doch mal „gut drauf bleiben“
    Nach 7 stunden ohne was zu trinken, inzwischen mit Krämpfen und starken Blutungen, beschwerte ich mich abermals . Erst als die Schwestern mitbekamen, dass ich stark blutete wurde mein Eingriff dann beschleunigt.

    Nach dem Eingrifff musste ich nochmal 4 Stunden wegen der Narkose warten.
    Die ganze Wartezeit ohne meinen Mann.

    So eine Behandlung führt dazu , dass aus einem traurigen Ereignis ein traumatisches wird.

    Ich habe schon öfter von Patientinnen gehört, die bei einer Ausscabung unsensibel und lieblos behandelt wurden und kann man vorstellen, dass die größeren pychischen Probleme nach einer Ausschabung auch daher rühren.

  3. Coco schreibt

    Ich habe damals mit FG in der 9. Woche von meinem Arzt eine Art „Abtreibungspille“ bekommen. Leider erinnere ich mich nicht an den Namen. Davon musste ich über ein WE mehrere nehmen, und dann kam – unter erträglichen Krämpfen – die FG raus (es waren nur Gewebeklumpen, man konnte nichts erkennen).

    Anschließend wurde über US und hcg kontrolliert, ob alles draußen ist. Ich fand das eine sehr gute und schonende Methode, die mir die Ausschabung ersparrt hat, bei der ich aber auch nicht einfach nur so abwarten musste. Diese Alternative wird hier gar nicht erwähnt.

  4. tonihase06 schreibt

    @coco: ich hatte es auch so und die Tablette hieß bei mir Cytotec – ich brauchte nur 1 und dann ging es schon los
    War bei meiner 3.FG nachdem ich vorher 2 AS hatte und ich hab es nicht bereut. Hatte bei 7+1 und 7+4 immer noch keine HA im US sondern eher schon Auflösungserscheinungen – da gab mir meine FÄ die Tablette mit und riet mir, sie dann bei 8+0 zu nehmen, wenn es nicht von allein losginge.
    Die 1. AS war in einer Tagesklinik und total ok – einfühlsam und da die Diagnose kurz vor dem WE kam, musste ich bis Mo. warten, was mir im Nachhinein den Abschied erleichtert hat. War auch schon 10.SSW und da sollte man wohl eh nicht mehr natürlich abbluten lassen, meine FÄ meinte, das könnte zu heftig werden.
    Die 2.AS war in einem KH, wo ich wegen leichter SB in der FrühSS lag. Ich bekam plötzlich regelstarke Bltungen und im US war keine FH mehr zu sehen (vorher waren es 2) und trotz, das ich schon blutete und erst bei 6+2 war drängte man mich zur AS und machte mir Angst mit Infektionen und wenn ich Schmerzen oder noch stärkere Blutungen bekäme, müsste ich ja doch wieder kommen. Ich fühlte mich total überrumpelt und hinterher ganz „leer“ als ob mir was gestohlen wurde. Konnte mich gar nicht richtig drauf einstellen und verabschieden.
    @leandra: daher kann ich deinen letzten Absatz so unterschreiben
    Würde mir auch wünschen, wenn man den Frauen wenigstens die Entscheidung überlassen könnte (wenn nichts gegen einen nazürlichen Abort spricht)und etwas Zeit lassen würde. Wenigstens 1x drüber schlafen – dann weiß man ob man es schnell hinter sich bringen will oder noch nicht soweit ist. Auf 1-2 Tage kommt es doch nicht an.

  5. Viktoria1 schreibt

    Ichhatte drei Fehlgeburten und drei Ausschabungen, eine davon erst im vierten Monat.
    Für mich war nichts schlimmer als schwanger zu sein und doch nicht schwanger.
    Ein totes Kind im Bauch zu haben. Auch im vierten Monat kann man schon einen sichtbaren Bauch haben.

    Gezwungen hat man mich zu gar nichts.Letzten Endes waren die Ausschabungen meine Entscheidung, die Ärzte haben mich nur beraten.

  6. Mori schreibt

    Hab leider reichlich Erfahrung – 6 bestätigte FG 7. – 9. Woche, beim letzen Mal bin ich gar nicht mehr hingegangen, nur SS-Test….

    Beim zweiten Mal Ausschabung 9. Woche – psychisch Horror, da mit zwei lustig abtreibenden Frauen auf dem „Zimmer“, körperlich auch höchst unangenehm, Krämpfe etc. – und anschl. schlimme Entzündung!!!

    Die anderen Male habe ich mich dann geweigert (Ärztin riet zur Ausschabung, angeblich muß … )= KEINE Entzündungen mehr! Natürlich psychisch auch nicht wirklich leicht, wenn man im Job ist und „Kind“ tropft aus einem raus….. aber ich fand es unterm Strich doch deutlich besser.

  7. dasmaedl schreibt

    Ich hatte 3 MAs (2 x 9SSW und 1 x 6SSW) und jeweils 3 Ausschabungen, da mir der behandelnde Arzt sagte, es würde sonst mind. 12 Wochen dauern. nach der ersten AS hatte ich kaum Blutungen und es hat ein Jahr gedauert, bis sich die Gebärmutterschleimhaut wieder halbwegs aufgebaut hat. Beim zweiten mal habe ich, um eine AS zu umgehen Cytotec bekommen, was aber leider nicht zum Abgang führte. Also wurde diesmal lt. Arzt eine sehr vorsichtige AS durchgeführt. Es war nicht so schlimm wie beim ersten mal, aber wieder dauerte es 8 Monate, bis sich die SH auf 5,6mm aufbaute.
    Beim dritten mal war ich zur AS dann in einem anderen KH und habe zunächst auf einer Absaugung bestanden. Nach langen Diskussionen habe ich mich mit der Ärztin dann darauf geeinigt, dass wirklich nur der Embryo schonen entfernt wird und der Rest der Schleimhaut in Ruhe gelassen wird. Sie sagte mir, dass sie es unter Sono-Kontrolle machen und daher die Gefahr von verbleibendem Restgewebe sehr gering sei. Dieses mal habe ich 3 Wochen nach der AS eine SH von 6mm gehabt und ich habe große Hoffnung, dass die SH sich diesmal viel besser erholt.
    Ich finde es unglaublich, dass eine AS nicht automatisch so schonend wie möglich durchgeführt wird, sondern einfach routinemäßig die gesamte SH kürretiert wird.
    Vielleicht macht es vielen Frauen keine Probleme, aber da sollte man einfach kein Risiko eingehen!

  8. Kate schreibt

    Es waere auch wünschenswert und weniger belastend fuer die Patientinnen wenn eine Kürettage auch in Deutschland in Lokalanesthesie (Cervixblock) angeboten wuerde anstatt immer mit Maske. In den USA ist der Cervixblock die normale Variante, in Deutschland die totale Ausnahme.

  9. Leandra schreibt

    Also die Narkose fand ich nun das am wenigsten belastende bei der AS
    Ich hätte das nicht Life mitkriegen wollen

  10. Kurva schreibt

    Dankeschön ersteinmal für den Artikel über Ausschabungen pro und contra!
    Er ist erschienen, kurz bevor es uns (9. SSW) auch getroffen hat. Die MA muss wohl erst ein-zwei Tage vor der Diagnose eingetreten sein.
    Man hat uns nicht auf Alternativen zu AS hingwewiesen. Dank des Artikels wusste ich aber schwammig, dass es Alternativen gibt. Vom Gefühl her wollte ich aber möglichst bald „einen Strich“ unter alles ziehen. Ich habe daher auch nicht danach gefragt (liegt ja auch ein Stück weit in meiner Verantwortung, schließlich legt man ja auch sonst Wert darauf, mündiger Patient zu sein).
    Bis zum konkreten AS-Termin waren es auch noch 2 Tage, den Termin hätten wir jederzeit absagen können. In diesen 2 Tagen haben wir Abschied genommen. In der Kiwu-Klinik ist man ausgesprochen einfühlsam und sensibel mit uns umgegangen, man hat es eingerichtet, dass wir einen separaten Raum hatten, für den Kontroll-US und Gespräche nicht im normalen Wartebereich warten mussten und hat die Behandlung so zügig wie möglich organisiert. Es war immer jemand für uns ansprechbar, mein Mann durfte (bis auf die OP) die ganze Zeit dabei sein. Man hat uns auf Vereine wie Sternenkinder o.ä. hingewiesen. Ich denke, wie man eine AS erlebt, hängt zu einem nicht geringen Teil auch von den konkreten Umständen ab – und von dem ganz persönlichen Hintergrund (ich hatte z.B. niemals SS-Anzeichen, obwohl lt. Labor / US zunächst alles normal war).
    Schade finde ich, dass die Diskussion um pro / contra AS teils sehr unsachlich und ideologisch geführt wird. Noch am Tag vorher hatte ich mit jemandem gesprochen, die mich moralisch quasi dafür verurteilt hat, dass ich meinem Körper so etwas Unnatürliches zumute. Etwas mehr Verständis auf allen Seiten dafür, dass es nicht den Standardpatienten mit Norm-Körper und Norm-Psyche gibt und es damit auch nicht den einen richtigen Weg gibt, wäre wohl gut…
    (Sorry, das war jetzt recht lang!)

  11. tonihase06 schreibt

    @Kurva: eine AS ist wirklich nicht zu verurteilen – beim ersten Mal wollte ich auch eifach nur einen Strich drunter haben aber nach der 2. ziemlich doofen Erfahrung wollte ich das nicht mehr. Zum Glück hat es dann mit der Tablette geklappt. Und ich hatte zum Glück auch nach den AS nie Probleme mit der SH – immer sofort wieder einen regelmäßigen Zyklus. Und das Abbluten dauerte auch keine 12 Wochen, wenn es erst mal losgeht. Vielleicht, wenn man einfach wartet – aber deshalb nimmt man ja die Tablette um die Blutung auszulösen und wenn das nicht geklappt hätte, hätte ich auch noch mal eine AS gemacht.
    Es kommt wirklich sehr drauf an – eine KiWu-Klinik ist da sicher tausend Mal einfühlsamer als viele reguläre KH, für die das einfach Tagesgeschäft ist. So hab ich mich gefühlt, wie eine Nummer und zum Anästhesie-Gespräch schickte man mich in einen Warteraum, wo alle Kugelnden saßen um ihre baldigen KS zu besprechen – ich dachte echt, fieser geht es nicht mehr.

  12. CMD schreibt

    Lieber Herr Breitbach,
    ich vermute, dass bei den Studien unberücksichtigt blieb, ob die Ausschabung später zu einer Infertilität führte (Adhäsionen, Asherman-Syndrom).
    Auch hier gilt, dass eine Ausschabung nach erfolglosem natürlichem Abgang mehr Komplikationen und daher eher die Gefahr eines Asherman-Syndroms birgt.
    Ich gebe aber zu bedenken, dass viele sofortige Ausschabungen, z.T. mit scharfer Kürette und/oder zu tiefem Ausschaben (also ohne Ultraschallkontrolle) und damit das Asherman-Syndrom vermieden werden könnten, wenn die Patientin auch über dieses Risiko aufgeklärt würde.