Schlechtes Spermiogramm, aber zu gut für ICSI

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Vor ca. einem Jahr berichteten wir hier über ein wegweisendes Urteil, in dem es über die Kostenübernahme bei ICSI ging. In dem Fall hatte der Mann nur sehr wenige Spermien, jedoch entsprachen die übrigen Parameter nicht den Richtlinien des “Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung”, konkret wurden der hier genannte Anteil schnell vorwärtsbeweglicher Spermien von 15% überschritten, so dass eine Kostenübernahme nicht möglich war.

Das Landessozialgericht Schleswig kam zu dem Ergebnis, dass die Richtlinien gegen § 27 a SGB V und damit gegen höherrangiges Recht verstoßen, die Kosten von der gesetzlichen Krankenkasse also auch übernommen werden müssen, wenn die Beweglichkeit ausreichend, die Zahl jedoch so niedrig ist, dass eine Schwangerschaft auf normalem Wege sehr unwahrscheinlich ist. Ausführlicher wird dies in dem o. g. Artikel geschildert.

Bundessozialgericht kassiert dieses Urteil

In seinem Urteil vom 21. Juni 2011 (B 1 KR 18/10 R) hob das BSG dieses Urteil auf und gab der Krankenkasse recht, die eine hälftige Kostenübernahme verweigerte. Der Bundesausschuss habe die Grenzwerte entsprechend der wissenschaftlichen Erkenntnisse gezogen, um die Zahl der ICSI-Behandlungen damit zu beschränken, da diese Methode im Verhältnis zur konventionellen IVF der Auffassung des BSG zufolge erheblich öfter angewandt wird, als es nach der statistischen Verteilung von Fertilitätsstörungen in der männlichen und weiblichen Bevölkerung zu erwarten wäre.

Die Grenzwerte des Bundesausschuss sind vom Gericht nur formell zu bewerten. “Insoweit darf die sozialgerichtliche Kontrolle ihre eigenen Wertungen nicht an die Stelle der vom Bundesausschuss getroffenen Wertungen setzen.” Und formal ist gegen diese Grenzwerte nichts einzuwenden, da sie sich auf wissenschaftlichen Grundlagen beziehen, so in dem ausführlichen Text, der bei “Rechtslupe.de” zu finden ist. Und:

Der Ausgangspunkt seiner [des Bundesausschusses] Indikationsfestlegung ist rechtmäßig. Er schließt zugleich die Möglichkeit ein, dass nicht alle Versicherten, die von ungewollter Kinderlosigkeit betroffen sind, in formal gleicher Weise Maßnahmen der künstlichen Befruchtung beanspruchen können, weil Methoden ohne hinreichende Erfolgsaussicht nicht in den Leistungskatalog fallen.

So ist die Justiz. Emotionslos. Und es ist grundsätzlich auch nichts dagegen einzuwenden. Aber manchmal…



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Kommentar

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21 Kommentare

  1. Hasipuffer schreibt

    Na klasse! Die Schnarchnasen vom BSG werden mehr und mehr meine Freunde. Schlimm, dass die KKs dort eine entsprechende Lobby haben – Versicherte aber offensichtlich nicht.
    Also rennen weiter und weiter Paare sehenden Auges in eine aussichtslose IVF (die ja auch von der KK teilfinanziert wird) nur um dann noch die nächste ICSI auch nutzen zu müssen. Viele davon hätten bei der ersten Runde mit ICSI eine mehr als gute Chance gehabt und somit würde den Kassen summasumarum sogar Geld gespart.

    @Doc: wie funktioniert dieser Bundesausschuss, der die Richtlinien festlegt? Werden dort regelmäßig Anpassungen anhand der aktuellen Wissenslage diskutiert oder sind diese Richtlinien jetzt auf immer und ewig festgetackert?

  2. Buntspecht schreibt

    Mich überrascht, dass in den Richtlinien Nullbefruchtung gar nicht als möglicher Grund für eine ICSI genannt wird, obwohl die meisten Krankenkassen doch bei einer IVF-Nullbefruchtung für den nächsten Versuch eine ICSI genehmigen. Geschieht das dann auf reiner Kulanzbasis?

  3. Elmar Breitbach schreibt

    @ Buntspecht: Nein, das ist eine Nachjustierung, die in der ursprünglichen Fassung nicht vorgesehen war.

    @ Hasipuffer: Man in solchen Fällen dann nur hoffen, dass die Befruchtung komplett ausbleibt und sich nicht z. B. von 10 Eizellen lediglich eine befruchtet.

  4. Hasipuffer schreibt

    @Doc…ja aber genau das ist doch das Problem! Selbst WENN eine Nullbefruchtung bei IVF eintritt, ist ein ganzer KK-Versuch pfutsch, ohne dass es zum TF und damit zu einer realistischen Chance auf eine Schwangerschaft kam. Auf die Erfolgswahrscheinlichkeit wirds dann wieder angerechnet und hängt dem Paar dann selbst noch an, wenn die ICSI beim ersten TF erfolgreich ist, nämlich dann, wenns um die Anzahl der Behandlungen fürs Geschwisterchen geht. EINFACH TRAURIG

  5. greta schreibt

    ist das eigentlich abrechnungsbetrug, wenn das zentrum den ivf versuch über kasse laufen lässt und beim feststellen der schlechtbefruchtung nur die icsi-MEHRKOSTEN dem patienten in rechnung stellt???

  6. raise schreibt

    Ich verstehe nicht, warum die KKn es nicht verstehen, dass viele IVF Versuche sie dann teurer zu stehen kommen als wenige ICSIs. Wenn man das denn rein wirtschaftlich und seelenlos betrachten will, dann doch bitte richtig.

  7. Buntspecht schreibt

    @raise: Ich bin mir nicht sicher, ob es hier wirklich allein um Kostenkontrolle geht. Dass mittlerweile mehr ICSI-Behandlungen als konvetionelle IVF-Behandlungen durchgeführt werden, stößt ja auch unabhängig von der Kostenfrage auf Kritik. Die European Society of Human Reproduction and Embryology zählt hier wohl zu den einflussreichsten Kritikern.

  8. Elmar Breitbach schreibt

    @ Hasipuffer: “aber” das ist das Problem. Es ist ja nicht so, dass ich nicht auch genau dies gemeint habe, vielleicht ein wenig zynisch formuliert.

    @ Greta: Ja. Die einzige Lösung ist, die ICSI als Zentrum herzuschenken, also gar nicht abzurechnen.

    @ Buntspecht: Kann man so nicht sagen. Die ESHRE hat da eine sehr heterogene Meinung. Und aus meiner persönlichen Sicht der Dinge sind die Folgen der ICSI mittlerweile so gut untersucht, dass man sich die Frage stellen darf, aus welchen Gründen man überhaupt noch eine konventionelle IVF durchführen sollte. Kosten können es zumindest im System der gesetzlichen Krankenkassen kaum sein, denn da beträgt die Differenz lediglich ca. 100 Euro.

  9. greta schreibt

    mal was anderes – mein avatar is wech 🙁

    gabs ne änderung? und wo finde ich das, wie man das einstellt?

  10. Elmar Breitbach schreibt

    Greta: Der Avatar wird durch die eingebene Emailadresse aufgerufen. Ändert man die, muss ein neuer Avatar für diese Emailadresse her oder man bekommt ein Bildchen zugeteilt.

  11. Buntspecht schreibt

    @Herr Breitbach: Ich teile Ihre persönliche Sicht, aber es gibt eben auch gegenteilige Standpunkte. Ich muss jetzt wohl nicht die ICSI-kritischen Veröffentlichungen des ehemaligen ESHRE-Vorsitzenden Andersen heraussuchen, oder? So etwas findet natürlich in den entsprechenden Bundesausschüssen Berücksichtigung. Und angesichts der Tatsache, dass die ältesten ICSI-Kinder nicht einmal 20 Jahre alt sind, wird wohl auch nicht jeder Ihre Auffassung teilen, dass die etwaigen Folgen hinreichend gut untersucht sind.

  12. Elmar Breitbach schreibt

    @ Buntspecht: Ich kann Ihnen auch Berichte von ehemaligen Vorsitzenden der dt. Ärztekammer heraussuchen, die sich gegen die IVF aussprechen. Mein Anspruch kann nicht sein, dass jemand, der die Studienlage nicht ausreichend kennt, diese Auffassung teilt. Wohl hingegen jene, die sich damit auskennen. Und dann lassen wir die Kinder halt noch 25 Jahre alt werden, bevor wir die IVF abschaffen. Oder wo sehen Sie die Altersgrenze und welche Erkenntnisse erwarten Sie noch?

  13. Buntspecht schreibt

    @Herr Breitbach: Im Hinblick auf reproduktionsmedizinische Maßnahmen macht es aber durchaus einen Unterschied, ob sich der Vorsitzende der Ärztekammer oder der ESHRE äußert. 😉

    Des weiteren können Sie davon ausgehen, dass meine Frau und ich keiner ICSI-Behandlung zugestimmt hätten, wenn wir diese nicht für einigermaßen sicher hielten. Dennoch würde mich z.B. interessieren, wie viele ICSI-Kinder sich später selbst in reproduktionsmedizinische Behandlung begeben müssen, und mit welchem Ergebnis. Können Sie mir diese Frage bereits beantworten?

  14. Elmar Breitbach schreibt

    @ Buntspecht: Seit einigen Jahren weiß man, daß im langen Arm des Y-Chromosoms (Region Yq11.23) Gene lokalisiert sind, die für die Spermatogenese wichtig sind. Nach Literaturangaben findet man bei 1–55% (realistisch vermutlich 3–5%) der Männer mit Azoospermie
    oder schwerer Oligozoospermie (< 1 Mill. Spermien/ml) molekulargenetisch nachweisbare Deletionen in diesem Bereich [11]. Untersucht man eine nicht selektierte Gruppe von Männern mit Fertilitätsstörungen, so findet man solche Deletionen bei etwa 0,6 % [12], wobei alle Männer mit einer Deletion aufgrund des Spermiogramms oder der Testishistologie der Gruppe der Azoo- oder Oligozoospermiker zugeordnet werden können. Verwendet man die Spermien solcher Männer für ICSI, werden alle männlichen Nachkommen ebenfalls infertil – ansonsten aber gesund – sein.

    ENGEL W, NEESEN J
    Praxisbezogene genetische Aspekte der assistierten Reproduktion
    und der Präimplantationsdiagnostik
    Journal für Fertilität und Reproduktion 2000; 10 (1)

    Und an dieser Erkenntnis hat sich in den letzten 10 Jahren nichts geändert.

  15. Buntspecht schreibt

    @Herr Breitbach: Ja, in manchen Fällen glaubt man die Ursachen zu kennen. Aber wie schaut es bei der Mehrheit aus, die keine Deletionen auf dem Y-Chromosom hat? Mal ganz davon abgesehen, dass es auch noch unbekannte weibliche Faktoren geben könnte (manchmal können subfertile Männer mit einer neuen Partnerin spontan zeugen). Eine genauere Abschätzung des anlagebedingten Anteils wird doch erst möglich sein, wenn die ICSI-Kinder selbst ins Familiengründungsalter kommen, oder sehen Sie das anders?

  16. Elmar Breitbach schreibt

    “manchmal können subfertile Männer mit einer neuen Partnerin spontan zeugen”

    Eben.

    Ja.

  17. Buntspecht schreibt

    @Herr Breitbach: In Ordnung, ich will Sie nicht weiter nerven. Wenn Sie mal ganz viel Zeit haben, können Sie ja in einem separaten Artikel zusammenfassen, was man zu dem Thema Vererbung von Infertilitätsfaktoren weiß. Würde mich sehr interessieren. Tatsächlich vermute ich, dass die meisten Faktoren eine anlagebedingte Komponente besitzen und nur wenige rein erworben sind.

  18. Hasipuffer0204 schreibt

    Lieber Doc, da sie nun so leidenschaftlich mit Buntspecht diskutiert haben, möchte ich sie auch nochmal freundlich darum bitten, ob sie nicht auf meine o.g. Frage eingehen könnten? Danke 🙂

  19. Elmar Breitbach schreibt

    @ Hasipuffer: Ich kann Ihnen auch nicht sagen, wie diese Richtlinienestellung genau abläuft. Wenn ich dazu Fragen hätte, würde ich die “Aktion Kinderwunsch” fragen 😉

    @ Buntspecht: Wir sollten das eigentlich Thema nicht aus den Augen verlieren: Die Frage war doch, warum man überhaupt noch eine IVF durchführen sollte. Das Risiko genetisch bedingte Fruchtbarkeitsstörungen weiterzugeben ist keine Folge der ICSI-Methode, sondern bedingt durch die Patienten die man damit behandelt. Also Männer mit schlechten Spermien, die zu einem geringen Prozentsatz genetische Ursachen für ihre (meist extrem) schlechte Spermienqualität haben.

    Wenn ich sage, dass man generell die ICSI durchführen könnte, dann würde es Paare einbeziehen, bei denen keine oder minimale männliche Fruchtbarkeitseinschränkungen vorliegen und die demzufolge kein erhöhtes Risiko der Weitergabe genetisch bedingter Sterilitätsursachen hätten.

    Und dass die ICSI als Methode patientenunabhängig Fehlbildungen bei den Kindern zur Folge hat, kann man inzwischen ausschließen.

  20. Buntspecht schreibt

    @Herr Breitbach: Einverstanden, Ihre Argumentation ist plausibel.

    Die “noch eigentlichere” Frage war doch aber, aus welchen Motiven die Richtlinien des Bundesausschusses damals so beschlossen wurden. Falls das Ziel tatsächlich primär die Kostenkontrolle gewesen sein sollte (wie von raise impliziert), so stellt sich die Frage, ob eine Default-ICSI nicht tatsächlich die günstigere Lösung wäre. Vielleicht ist es auch einfach mal an der Zeit, die Richtlinien dem aktuellen Forschungsstand anzupassen.

  21. Hasipuffer0204 schreibt

    @Doc…gut, dann werde ich mich mal schlau lesen/googlen/fragen und gebe bei Erfolg laut!