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Urteil: Schlechtes Spermiogramm, aber zu gut für ICSI

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Die intrazytoplasmatische Spermieninjektion wird bei schlechter Spermienqualität durchgeführt, um eine Befruchtung der Eizellen zu gewährleisten, auch wenn Zahl oder Beweglichkeit der Samenzellen eine Befruchtung auf natürlichem Wege nicht zulässt.

Der „Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung“ hat bereits 1990 hinsichtlich der Spermienqualität Grenzwerte festgelegt, ab deren Unterschreiten die gesetzlichen Krankenkassen (aber auch viele Private Krankenkassen) die Kosten übernehmen.

Entweder müssen beim unbehandelten Ejakulat alle folgenden Kriterien erfüllt sein:
Konzentration < 10 Mio./ml + Anteil beweglicher Spermien < 30% + vorwärtsbewegliche Spermien (WHO A) < 25% + normalgeformte Spermien < 20%

oder nach Aufbereitung der Spermien folgende Kriterien:
Konzentration < 5 Mio./ml + Anteil beweglicher Spermien < 50% + vorwärtsbewegliche Spermien (WHO A) < 40% + normalgeformte Spermien < 20% Wird jeweils auch nur eines der Kriterien überschritten, dann sieht es schlecht aus mit der Kostenübernahme. Alternativ kann dann nur der Anteil schnell vorwärtsbeweglicher Spermien noch helfen. Unterschreitet diese Parameter (WHO A) 15%, dann reicht dies ebenfalls aus, um eine ICSI durchzuführen und die Kosten erstattet zu bekommen. Was passiert also, wenn bei zwei Spermiogrammen einmal 310.000 Samenzellen pro Milliliter und bei einer Kontrolle 1,87 Millionen gefunden werden? Richtig: Medizinisch stellt dies eindeutig eine Indikation für eine ICSI dar. Wird jedoch beide Male der Anteil vorwärtsbeweglicher Spermien mit > 25% befundet, steht das Paar hinsichtlich der Kostenerstattung im Regen. Nun gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder man zahlt die Behandlung selbst, oder man verklagt die Krankenkasse zur Kostenübernahme.

Axel Köper, Rechtsanwalt aus Kiel, hat einen in einem solchen Fall ein Paar vertreten und vor dem Landgericht dessen Forderungen durchsetzen können. In diesem Gastbeitrag berichtet er über den aktuellen Stand des noch nicht rechtskräftigen Urteils (Revision vor dem Bundessozialgericht steht aus), welches viele Paare in ähnlicher Situation Hoffnung schöpfen lässt:

Richtlinien über künstliche Befruchtung rechtswidrig

Das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hat einer Klage eines Paares gegen ihre gesetzliche Krankenkasse auf Kostenerstattung für eine intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) stattgegeben. Das Gericht kommt in dem Urteil vom 20. Mai 2010 zu dem Ergebnis, dass die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (Richtlinien über künstliche Befruchtung) rechtswidrig sind (Az.: L 5 KR 46/08). Das Urteil ist nicht rechtskräftig.

Was war geschehen? Das Paar begehrte von der Krankenkasse die Kostenerstattung für eine durchgeführte künstliche Befruchtung. Weil die Spermien des Mannes wegen einer zu geringen Spermienkonzentration (310.000 / ml und 1,87 Mio. / ml) sich nach Ansicht der behandelnden Ärzte nicht für eine reine IVF-Behandlung eigneten, führten sie eine ICSI-Behandlung durch. Für eine ICSI war jedoch nach den Richtlinien eine Indikation deshalb nicht gegeben, weil die in diesem Fall allein maßgebliche Progessivmotilität mit 25 % zu hoch war. Die Krankenkasse verweigerte im Hinblick auf die fehlende Indikation nach den Richtlinien die Kostenübernahme. Das Paar legte gegen den ablehnenden Bescheid Widerspruch ein und klagte vor dem Sozialgericht Kiel. Das Sozialgericht wies die Klage ab und das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht hob das Urteil auf die Berufung des Paares auf und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung. Die Revision zum Bundessozialgericht wurde zugelassen und das Verfahren wird unter dem Aktenzeichen B 1 KR 18/10 R beim ersten Senat des BSG geführt.

Das Bundessozialgericht wird zu entscheiden haben, ob die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gegen § 27 a SGB V verstoßen, weil sie bei der Festlegung der Indikation für eine ICSI auch in den Fällen auf das starre Kriterium der progressiven Motilität abstellen, bei denen eine sehr geringe Spermienkonzentration vorliegt.

Das LSG Schleswig hat diese Frage bejaht. Es kommt zu dem Ergebnis, dass die Richtlinien gegen § 27 a SGB V und damit gegen höherrangiges Recht verstoßen.

§ 27a Abs. 4 SGB V gibt dem Bundesausschuss auf, in den Richtlinien die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der von den Krankenkassen geschuldeten Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft zu bestimmen. Versicherte haben nach § 27 a Abs. 1 SGB V Anspruch auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn 1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind, 2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Diese Voraussetzungen waren in diesem vom LSG zu entscheidenden Fall gegeben. Dennoch scheiterte nach den Richtlinien eine Kostenerstattung, weil die vom Bundesausschuss festgelegten Kriterien nicht erfüllt waren.

Nach Ansicht des Gerichtes binden die Richtlinien die Gerichte daher nicht, denn sie enthalten eine Lücke und erweisen sich insoweit als rechtswidrig. Die Lücke in den Richtlinien besteht hier darin, dass der Kläger von sämtlichen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung ausgeschlossen ist, wenn keine ICSI-Behandlung stattfindet, obwohl nach medizinischer Einschätzung hinreichende Aussicht auf Erfolg besteht. Hierfür liegt eine absolute Indikation vor: Für eine IVF ist das Sperma des Klägers zu schlecht, für eine ICSI-Behandlung aber zu gut.

Nach Ansicht des LSG muss das „Zusammenspiel der verschiedenen Spermienparameter beachtet werden, weil sonst ein Verstoß gegen die Wertungen des § 27 a SGB V vorläge. Unlogische und daher unhaltbare Ergebnisse wären die Folge, wie an folgendem Beispiel deutlich wird: Wenn von nur 10 Spermien pro Millilieter (statt mindestens 10 Millionen pro Milliliter) sich zwei Spermien schnell bewegen, liegt eine Progession von 20 % vor und die ICSI-Indikation von kleiner als 15 % ist nicht erfüllt.“

Das LSG Schleswig kommt zu dem Ergebnis, dass für den Kläger ein Rechtsanspruch aus § 27 a SGB V auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft besteht, wenn die Maßnahme nach ärztlicher Feststellung erforderlich ist. Da in dem zu entscheidenden Fall diese Feststellung vorliegt, und es nicht mal strittig war, dass ohne ICSI eine Schwangerschaft nicht herbeigeführt werden kann, und dass der Erfolg einer ICSI-Behandlung nicht völlig unwahrscheinlich ist, war der Anspruch gegeben.

Dass der vorliegende Fall nicht von Nr. 11.1 bis 11.5 der nach § 27a Abs. 4 SGB V erlassenden Richtlinien erfasst wird, bedeutet nicht, dass Leistungen der Krankenbehandlung automatisch ausgeschlossen sind. Wenn die Voraussetzungen der Richtlinien erfüllt wären, gilt dies als medizinische Indikation. Im Umkehrschluss heißt dies aber nicht zwingend, dass alle anderen Konstellationen nicht als Indikation in Frage kommen. Dies gilt nach Auffassung des LSG insbesondere dann, wenn ein schlechteres Spermiogramm vorliegt als in Fällen der ICSI-Indikation nach den Richtlinien.

Es bleibt nun abzuwarten, wie das Bundessozialgericht diese Rechtsfrage beantworten wird. Eine Bestätigung dieses Urteiles durch das BSG zöge sicherlich die Anpassung der Richtlinien nach sich, die auch den anderen betroffenen Paaren die Möglichkeit einer Behandlung gibt.

Über mich
Mein Name ist Axel Höper. Ich bin Rechtsanwalt und Partner der Kanzlei Ingwersen, Höper & Partner, Rechtsanwälte in Kiel. Wir sind unter anderem im Medizinrecht tätig und vertreten schwerpunktmäßig Kinderwunschpatienten gegenüber deren Krankenkassen, privaten Krankenversicherungen sowie den Beihilfestellen. Mehr dazu auf unserer Kanzleihomepage www.ingwersen-partner.de sowie auf unserer Homepage www.kiwurecht.de.


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1 Kommentar
  1. […] ca. einem Jahr berichteten wir hier über ein wegweisendes Urteil, in dem es über die Kostenübernahme bei ICSI ging. In dem Fall hatte der Mann nur sehr wenige […]