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Dies und das

Selbstfinanzierte Behandlungen zählen nicht mit

Die Kostenübernahme bei der künstlichen Befruchtung ist für gesetzlich Versicherte relativ klar geregelt. Aktuell werden 50% der Kosten von drei IVF oder ICSI-Therapien übernommen, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind (Alter, Heirat, keine gespendeten Gameten).

Wenn man selbst bezahlt: zählt das mit?

Ein Paar aus Kiel hatte seinen Kostenplan zu spät eingereicht (oder die Behandlung zu früh begonnen) und musste daher den ersten Behandlungsversuch selbst bezahlen. Nun entschied das Sozialgericht Kiel, dass dieser Behandlungsversuch nicht mitzählt. Für den Umfang der Leistungsverpflichtung war es nach Ansicht des Sozialgerichts Kiel unerheblich, ob bereits vor Inanspruchnahme der gesetzlichen Krankenversicherung ein privat finanzierter Zyklus durchlaufen worden ist. Die Krankenkasse muss also, obwohl bereits ein Versuch erfolglos durchgeführt (und von dem Paar selbst finanziert) wurde, noch drei (und nicht nur zwei) Versuche bezahlen.

Was ist aber mit der „hinreichenden Aussicht“?

Die Begrenzung der Kostenübernahme auf drei Behandlungen wurde bei der Gesetzesänderung 2004 medizinisch oder statistisch begründet: „Eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist.“ So steht es im § 27a Abs. 1 Nr. 2 2. Diese Begründung widerspricht ja bekanntermaßen jeder echten Statistik. Denn nirgendwo gibt es eine wissenschaftliche Quelle, die diese Behauptung stützen würde. Dennoch wurden Bestrebungen zur Änderung der Kostenübernahme immer mit dem Hinweis auf die mangelnde Aussicht auf Erfolg bei mehr als 3 Behandlungen abgeschmettert. Wie ja ohnehin auch sonst in der Politik die Wiederholung unbewiesener Sachverhalte ein beliebtes rhetorisches Mittel ist. Wenn man es nur oft genug behauptet, wird es endlich Fakt.

Lediglich aus Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten…

…sei diese Begrenzung erfolgt, sagt nun das Sozialgericht Kiel. Vereinfacht: Man wollte Geld sparen und limitierte daher die Zahl der Behandlungen auf drei. Andere – gar medizinische – Gründe gibt es nicht. Und dieser Logik folgend, entschieden die Richter, dass selbstbezahlte Versuche nicht mitzuzählen sind.


Vorsicht

Grundsätzlich ein erfreuliches Urteil. Aber auch nur auf diesen Fall bezogen und sicherlich nicht uneingeschränkt übertragbar. Sollte z. B. jemand klagen, der bereits drei selbst bezahlte Behandlungen hat durchführen lassen, der wird vermutlich damit leben müssen, dass die Zahl der insgesamt durchgeführten Versuche z. B. auf 5 limitiert wird, denn ab diesem Punkt fängt die Statistik an, gegen einen zu arbeiten.

Außderdem könnte man sich vorstellen, dass dieser Fall in dies nächste Instanz weitergereicht wird. Was nicht zwingend schlecht wäre. Denn sollte sich das Bundessozialgericht der Auffassung der Kieler Kollegen anschließen, dann hätte man hier eine allgemein gültige Interpretation des Gesetzes und die Argumentation des Gesetzgebers („hinreichende Aussicht“) wäre vom Tisch.

Andererseits ist dies vermutlich ein wenig zu optimistisch, denn dass die Richter des Bundessozialgerichts jedoch der Auffassung sind, eine Limitierung auf drei Versuche (egal mit welchen Argumenten), sei rechtens, wurde ja in einem entsprechenden Urteil aus dem Jahre 2009 geklärt (B 3 KR 9/08 R). Schade eigentlich…

Das Aktenzeichen habe ich leider nicht finden können. Hier ein Link zu einem Artikel dazu auf Anwalt.de


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Kommentare

3 Kommentare für “Selbstfinanzierte Behandlungen zählen nicht mit”

  1. Danke! Sehr schön zu wissen. Diese Frage kommt ja doch immer wieder mal.


    Geschrieben von Rebella am 9. Februar 2012 um 01:07
  2. Nun muessen die KK im Falle einer Nullbefruchtung bei IVF nur den Versuch voll bezahlen… Dann waer ich sehr gleucklich!


    Geschrieben von grueneGurke am 9. Februar 2012 um 21:27
  3. Wir haben jetzt trotzdem und um möglichen Schwierigkeiten aus dem Weg zu gehen, bei der Einreichung unseres Kostenplans die Versuche auf 0 gesetzt, obwohl wir als ehemals Unverheiratete schon 2 selbstbezahle, leider erfolglose ICSIs hatten. Unsere Praxis hat da auch gerne mit gespielt, weil sie meint, dass es die Kasse nichts angeht, was wir vorher mit unserem Geld gemacht haben.


    Geschrieben von Micki am 15. Februar 2012 um 23:03

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