Gemischt versichert: Kostenerstattung gedeckelt

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Die Kostenübernahme bei der künstlichen Befruchtung ist ziemlich simpel, wenn bei Partner gesetzlich versichert sind. Die entsprechenden Richtlinien geben dann die Voraussetzungen vor, die für eine Kostenübernahme erfüllt sein müssen. Es gilt dann das „Körperprinzip“ und die Krankenkassen tragen jeweils die Kosten ihrer Klienten, die Versicherung der Frau also den Löwenanteil.

Private Versicherungen (PKV) erstatten Kosten jedoch nach dem „Verursacherprinzip“. Die übernimmt die Kosten, wenn der bei ihr Versicherte der Verursacher der Erkrankung ist. Wenn also z. B. die schlechte Spermienqualität des privat versicherte Mannes eine Schwangerschaft ohne medizinische Hilfe nicht zulassen. So war es in einem Fall, der beim Landessozialgericht in Berlin entschieden wurde. Wie die Ärztezeitung berichtet, hier war sogar eine Hodenbiopsie (TESE) der künstlichen Befruchtung vorausgegangen.

Die PKV des Mannes bezahlte die Hälfte der Kosten. Hier stellt sich die Frage, warum nur die Hälfte? Üblicherweise sind die Versicherer dann auch in der Pflicht, die gesamten Kosten zu übernehmen, da sie eben nicht an das Körperprinzip gebunden sind. Statt also diese Ansprüche durchzusetzen, verklagte die Frau nun ihre gesetzliche Versicherung zur Übernahme der anderen Hälfte der Kosten von über 4.000 Euro. Doch die gesetzliche Kasse muss nun nichts mehr bezahlen, urteilte das Landessozialgericht Potsdam.

Grundsätzlich dürften allerdings sowohl private als auch gesetzliche Krankenkassen ihre Versicherten nicht generell mit dem Hinweis abweisen, der jeweilige Partner könne ja das Geld bei der anderen Versicherung bekommen. Für Privatversicherte habe dies 2004 der BGH entschieden, in der Gegenrichtung für gesetzliche Versicherte 2008 das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel.


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